在日常臨床工作中，經(jīng)常會遇到一類患者，他們有著典型的心衰癥狀和體征，但心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)（LVEF）保持正常或接近正常水平。

HFpEF 最早曾被描述為舒張性心力衰竭，但由于舒張功能不全并非這種類型心力衰竭唯一的機(jī)制，且這類心力衰竭也存在一定程度的心室收縮功能異常，因此2013年左右美國提出了射血分?jǐn)?shù)保留心衰的概念。今天我們根據(jù)25年的保留型心衰共識，給大家梳理一下HFpEF的流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制。

什么是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰

射血分?jǐn)?shù)保留的心衰簡稱為HFpEF（heart failure with preserved ejection fraction），是指伴有典型心衰癥狀或體征，同時左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%的一類心力衰竭。與廣為人知的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）不同，HFpEF的心室收縮功能在整體上保持相對完好，其病理基礎(chǔ)主要表現(xiàn)為左心室舒張功能障礙。

根據(jù)2024年中國心力衰竭診斷和治療指南，HFpEF的診斷需要同時滿足以下條件：患者存在心衰的癥狀和/或體征，LVEF≥50%，以及存在左心室結(jié)構(gòu)異常（如左心房增大、左心室肥厚）或舒張功能受損的客觀證據(jù)。這些證據(jù)可通過超聲心動圖、心導(dǎo)管檢查或生物標(biāo)志物檢測（如BNP、NT-proBNP升高）來獲得。

HFpEF的流行病學(xué)現(xiàn)狀

HFpEF的患病率在近年來呈現(xiàn)上升趨勢，其臨床重要性已越來越受到重視。根據(jù)2024年中國心力衰竭診斷和治療指南公布的數(shù)據(jù)，2012-2015年全國高血壓調(diào)查中，≥35歲成年人的心衰總患病率為1.3%，約有1370萬患者。其中HFpEF（LVEF≥50%）的患病率為0.3%，低于HFrEF（0.7%）和HFmrEF（0.3%），但考慮到中國的龐大人口基數(shù)，患者絕對數(shù)量仍然巨大。更新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，≥35歲人群的心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1.38%，其中80歲及以上老年人群的心衰患病率高達(dá)7.55%，提示年齡是HFpEF患病的重要危險(xiǎn)因素。

圖：根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，中國不同年齡段心衰患病率呈顯著升高趨勢，≥80歲人群患病率最高

臨床表現(xiàn)與患者特征

HFpEF患者通常具有以下特點(diǎn)：年齡較大、女性比例高、合并高血壓和糖尿病等多種代謝性疾病。與HFrEF患者相比，HFpEF患者的冠心病患病率相對較低，但肥胖、高血壓病史通常更加突出。這些流行病學(xué)特征提示了HFpEF的發(fā)病機(jī)制可能與HFrEF有本質(zhì)不同，具有更多與衰老、代謝因素相關(guān)的特點(diǎn)。據(jù)China-HF研究報(bào)道，在住院心衰患者中，HFpEF約占30-40%，足見其臨床負(fù)擔(dān)之重。

HFpEF的發(fā)病機(jī)制

HFpEF的病理生理基礎(chǔ)是左心室舒張功能障礙。與HFrEF由收縮功能障礙引起的病理過程不同，HFpEF涉及復(fù)雜的舒張功能失常。

正常情況下，心室在舒張期應(yīng)該具有良好的被動充盈特性，左心室肌肉可以迅速松弛，肌原蛋白相關(guān)蛋白（如肌動蛋白、肌球蛋白等）的相互作用協(xié)調(diào)有序。

然而在HFpEF患者中，這一過程出現(xiàn)障礙，主要表現(xiàn)為：左心室主動松弛障礙，導(dǎo)致舒張?jiān)缙诔溆俣葴p慢；心肌順應(yīng)性下降，表現(xiàn)為心室壁硬度增加，難以容納正常的血液充盈。這些舒張功能的異常最終導(dǎo)致左心室充盈壓升高，在體循環(huán)中表現(xiàn)為呼吸困難、體液潴留等臨床癥狀。

心肌重構(gòu)與纖維化

心肌纖維化是HFpEF發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。與HFrEF中主要由壞死性心肌細(xì)胞死亡導(dǎo)致的纖維化不同，HFpEF中的心肌纖維化更多源于慢性刺激導(dǎo)致的反應(yīng)性改變。2024年指南強(qiáng)調(diào)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活是引發(fā)心肌重構(gòu)的主要驅(qū)動力。交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過度激活，促進(jìn)心肌成纖維細(xì)胞的增殖和分化，增加細(xì)胞外基質(zhì)的沉積。

同時，心肌細(xì)胞凋亡程度增加，進(jìn)一步促進(jìn)了纖維化進(jìn)程。這種心肌間質(zhì)纖維化不僅改變了心室的幾何形態(tài)（常表現(xiàn)為心室收縮期不完全舒張），也改變了心肌細(xì)胞本身的生物力學(xué)特性，使其對舒張壓力的反應(yīng)能力下降，順應(yīng)性明顯降低。

微血管功能和代謝異常

HFpEF的病理機(jī)制還涉及冠狀動脈微血管內(nèi)皮功能障礙。內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致一氧化氮（NO）分泌不足，破壞了NO-可溶性鳥苷酸環(huán)化酶-環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）這一關(guān)鍵的細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路。這條通路在維持血管舒張和心肌松弛方面起著重要作用。當(dāng)通路功能受損時，會引發(fā)廣泛的病理后果：血管張力異常，導(dǎo)致微血管灌注不均；心肌細(xì)胞對舒張壓力的敏感性增加；心肌纖維化和左心房擴(kuò)大進(jìn)一步加重。

此外，線粒體功能損傷也是HFpEF的重要發(fā)病因素。心肌細(xì)胞線粒體能量生成能力下降，導(dǎo)致ATP供應(yīng)不足，進(jìn)而影響收縮蛋白的功能和舒張過程中肌動蛋白的重整，最終表現(xiàn)為心肌的能量代謝障礙和功能異常。

筆者提示： 理論上，對于HFpEF患者應(yīng)該進(jìn)行冠狀動脈造影以排除冠心病，但在實(shí)際臨床工作中，許多患者因?yàn)槟挲g大、合并癥多或患者意愿等因素而無法進(jìn)行。在這種情況下，非侵入性方法如冠狀動脈CT血管成像或負(fù)荷超聲心動圖可以作為替代手段。實(shí)際上，經(jīng)過數(shù)年的隨訪，發(fā)現(xiàn)即使冠狀動脈造影排除了顯著狹窄，部分HFpEF患者的癥狀仍然持續(xù)存在，這進(jìn)一步證實(shí)了微血管功能障礙的重要性。

與射血分?jǐn)?shù)降低的心衰相比，HFpEF具有完全不同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，舒張功能障礙而非收縮功能障礙是其核心特征。發(fā)病機(jī)制涉及神經(jīng)激活、心肌纖維化、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙和線粒體功能損傷等多個環(huán)節(jié)的相互作用，形成了復(fù)雜的病理網(wǎng)絡(luò)。