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我常聽前輩們講述“盲探插管”的神技：無需視覺，僅憑指尖的觸感與耳中的氣流聲，就能讓導(dǎo)管精準(zhǔn)滑入氣管。我由衷敬佩這樣的功力，但也清晰地認(rèn)識(shí)到，這種高度依賴天賦與經(jīng)驗(yàn)的“藝術(shù)”，對(duì)于絕大多數(shù)醫(yī)生而言，難以復(fù)刻。

所以，十多年前，當(dāng)我面對(duì)“清醒插管”這座必須翻越的技術(shù)高山時(shí)，便堅(jiān)定地選擇了另一條更可復(fù)制、更可靠的路：依托于當(dāng)時(shí)正在普及的可視化工具——纖支鏡。 由于條件所限，我未能進(jìn)行專項(xiàng)進(jìn)修，轉(zhuǎn)而通過系統(tǒng)研讀文獻(xiàn)、細(xì)致拆解操作視頻、并結(jié)合臨床實(shí)踐不斷總結(jié)優(yōu)化，博采眾長。經(jīng)過長期的積累與驗(yàn)證，最終形成了一套適合自己的、穩(wěn)定可靠的操作方法。

如今，纖支鏡已相當(dāng)普及。我想說，如果一個(gè)麻醉醫(yī)生現(xiàn)在還不會(huì)清醒插管，可能真的有些“不合格”了。這并非苛責(zé)，而是對(duì)生命安全的敬畏。今天，我想拋開“玄學(xué)”，分享我最核心的一個(gè)體會(huì)——清醒插管成敗的真正關(guān)鍵，往往不在過聲門，而是在聲門之上。

第一部分：認(rèn)清真正的“攔路虎”——聲門上的解剖迷陣

很多人以為清醒插管最難的是過聲門，而糾結(jié)在纖支鏡的操作技巧和導(dǎo)管的選擇種類。這固然重要，但不是最重點(diǎn)。在纖支鏡或盲探的導(dǎo)管尖端抵達(dá)聲門之前，它必須穿過口咽部和鼻咽部這片“雷區(qū)”。這里黏膜敏感、神經(jīng)豐富（舌咽神經(jīng)、喉上神經(jīng)內(nèi)支支配），是咽反射、惡心、嗆咳的司令部。

失敗的場景通常是這樣的： 患者能耐受鏡體在口腔或鼻腔，但一旦接近舌根、觸及會(huì)厭或梨狀隱窩，便立即出現(xiàn)強(qiáng)烈的惡心、吞咽、嗆咳，甚至身體扭動(dòng)，導(dǎo)致視野丟失、操作中斷。這不是患者不配合，而是我們的表麻在這里 “失效”了。

為什么這里表麻最難？

1. 結(jié)構(gòu)隱蔽：口咽后壁、舌根、會(huì)厭谷、梨狀隱窩，這些關(guān)鍵部位像迷宮一樣，常規(guī)噴灑難以覆蓋。

2. 分泌物沖刷：咽部分泌物會(huì)不斷稀釋和沖走表麻藥。

3. 黏膜特性：該處黏膜不如鼻腔或氣管平滑，藥液附著性差。

基于上述痛點(diǎn)，我摸索并實(shí)踐了一套以 “纖支鏡為核心，表麻為主體” 的策略，力求簡單、有效、可復(fù)制，特別適合基層條件。

核心技巧：“咳嗽噴霧法”——攻克口鼻咽的利器

這是我解決聲門上表麻最有效的一招。具體操作：

1. 經(jīng)鼻路徑準(zhǔn)備：選擇較通暢的一側(cè)鼻腔，用局麻藥凝膠充分潤滑，并用表麻管深入鼻咽部，噴灑2%利多卡因2-3ml。

2. 關(guān)鍵一步——誘發(fā)咳嗽：立即囑患者用力咳嗽。這個(gè)動(dòng)作至關(guān)重要！咳嗽的氣流會(huì)將鼻咽部的麻藥逆向擴(kuò)散至口咽后壁、會(huì)厭甚至聲門周圍，實(shí)現(xiàn)一次“主動(dòng)的、廣泛的”黏膜麻醉。

3. 重復(fù)與強(qiáng)化：可再重復(fù)此過程1次。多數(shù)患者在此之后，咽反射會(huì)顯著抑制。

它利用了患者自身的生理動(dòng)作，讓麻藥到達(dá)了醫(yī)生被動(dòng)噴灑難以企及的“死角”，是一種 “生物力學(xué)輔助的表麻” 。它簡單到不需要其他額外設(shè)備，卻常常有奇效。

纖支鏡下的“精準(zhǔn)補(bǔ)刀”

在“咳嗽噴霧法”的基礎(chǔ)上，纖支鏡經(jīng)口或經(jīng)鼻進(jìn)入。當(dāng)鏡端抵達(dá)舌根、會(huì)厭等仍有反應(yīng)的區(qū)域時(shí)，通過纖支鏡的工作通道進(jìn)行“精準(zhǔn)點(diǎn)射”（這里可使用我們常用的硬膜外導(dǎo)管），補(bǔ)充少量局麻藥（如2%利多卡因1-2ml），通常能立刻讓該區(qū)域平靜下來，為進(jìn)鏡打開通道。

第三部分：關(guān)于超聲阻滯與高級(jí)技術(shù)的務(wù)實(shí)思考

文獻(xiàn)和培訓(xùn)班上，常會(huì)介紹超聲引導(dǎo)下的舌咽神經(jīng)阻滯、喉上神經(jīng)阻滯等。這些技術(shù)效果確切，屬于“高手配置”。但我對(duì)其在基層醫(yī)院的普適性持謹(jǐn)慎態(tài)度。

• 優(yōu)勢場景：對(duì)于口咽分泌物極多或已留置粗大胃管的患者，局部藥容易被稀釋或阻礙，此時(shí)神經(jīng)阻滯能提供更確切的深層鎮(zhèn)痛，是很好的選擇。

• 現(xiàn)實(shí)考量：但我們必須承認(rèn)，這些操作學(xué)習(xí)曲線長、耗時(shí)稍多、對(duì)設(shè)備和解剖知識(shí)要求更高。在爭分奪秒的急診，或?qū)τ趧傞_始接觸清醒插管的醫(yī)生，追求“一步到位”的復(fù)雜阻滯，可能反而不如把表麻做到極致來得穩(wěn)妥高效。

我的觀點(diǎn)是： 超聲神經(jīng)阻滯是“高級(jí)選項(xiàng)”和“補(bǔ)救措施”，而非“首選”。 把基礎(chǔ)的、無創(chuàng)的表麻技術(shù)（特別是聯(lián)合運(yùn)用咳嗽噴霧法）練到純熟，足以解決95%以上的清醒插管需求。在此基礎(chǔ)上，再逐步掌握神經(jīng)阻滯，方能如虎添翼。

第四部分：我的清醒插管簡易流程清單

總結(jié)我自己的經(jīng)驗(yàn)，一個(gè)可靠、可重復(fù)的清醒插管流程應(yīng)該是：

1. 充分的溝通與鎮(zhèn)靜：耐心解釋，取得信任。小劑量右美托咪定或咪達(dá)唑侖+舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，保留自主呼吸與合作能力。

2. “三步”表麻法：

• 第一步（鼻腔/口腔）：局麻藥凝膠潤滑鼻腔；或2%利多卡因（首選1%丁卡因）噴霧噴舌體、雙側(cè)扁桃體窩、咽腭弓。

• 第二步（聲門上關(guān)鍵）：“咳嗽噴霧法” 處理鼻咽與口咽。

• 第三步（聲門及以下）：纖支鏡抵達(dá)聲門后，通過工作通道，或直接環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因，劑量2-3ml。

3. 纖支鏡引導(dǎo)：在充分表麻后，輕柔進(jìn)鏡，利用工作通道隨時(shí)進(jìn)行“精準(zhǔn)補(bǔ)點(diǎn)”。

4. 置管與確認(rèn)：看見氣管隆突，送入導(dǎo)管，連接呼氣末二氧化碳確認(rèn)。

【結(jié)語：從敬畏到掌握】

清醒插管，從來不是炫技，而是對(duì)患者氣道自主權(quán)的最后尊重，是麻醉醫(yī)生必須握在手里的“保底”技術(shù)。

我們無需再仰望那些無法復(fù)制的“神技”，而是將敬畏轉(zhuǎn)化為對(duì)可復(fù)制、可傳播的規(guī)范化流程的追求。攻克聲門上這個(gè)難點(diǎn)，清醒插管就成功了一大半。

希望這篇不帶“玄學(xué)”的筆記，能給你帶來一個(gè)清晰的起點(diǎn)。