五十多歲的張先生

三年前經(jīng)歷了一次

突如其來(lái)的“天旋地轉(zhuǎn)”

突發(fā)眩暈+聽力驟降

背后藏著“隱形腫瘤”

那天他幾乎站不穩(wěn)，同時(shí)感覺左耳像隔了一層?xùn)|西，聽力明顯下降。當(dāng)時(shí)，他到醫(yī)院就診，根據(jù)突發(fā)眩暈和聽力下降，醫(yī)生按照“突發(fā)性耳聾”進(jìn)行了規(guī)范評(píng)估和治療。

隨著時(shí)間推移，眩暈癥狀逐漸緩解，但張先生聽力卻像被悄悄偷走了一樣，再也沒有回來(lái)，并伴隨著耳鳴加重。

基于單側(cè)聽力長(zhǎng)期不恢復(fù)，并伴有耳鳴的特點(diǎn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議進(jìn)一步完善針對(duì)聽神經(jīng)瘤的內(nèi)聽道磁共振檢查。

正是這次檢查，發(fā)現(xiàn)他左側(cè)內(nèi)聽道內(nèi)，藏著一個(gè)約9×4mm的“東西”，影像學(xué)提示為左側(cè)聽神經(jīng)瘤（前庭神經(jīng)鞘瘤）。

內(nèi)聽道磁共振提示：左側(cè)內(nèi)聽道內(nèi)占位

紅色箭頭所指位置，可見內(nèi)聽道內(nèi)的腦脊液（白色）被橢圓形的占位性病變（黑色）排開

兩難抉擇

手術(shù)切除腫瘤，就要放棄聽力？

此時(shí)，他左耳聽力已下降到重度，言語(yǔ)分辨能力也明顯受損。

純音聽閾顯示：張先生左側(cè)語(yǔ)頻平均聽閾為73dB，WHO聽力分級(jí)（2021版）為重度聽力損失，僅能感知雷聲、鳴笛聲，助聽器效果極為有限……

言語(yǔ)測(cè)聽顯示：張先生左耳在100分貝下的言語(yǔ)識(shí)別率僅為64%（正常交流說(shuō)話聲音約為50—60分貝，言語(yǔ)識(shí)別率通常為100%）。

拿到影像報(bào)告和診斷結(jié)果后，張先生陷入了兩難：腫瘤必須處理，但他并不愿意左耳從此墜入無(wú)聲世界。

他反復(fù)向醫(yī)生詢問(wèn)同一個(gè)問(wèn)題：“是不是手術(shù)之后，這只耳朵就徹底聽不到了？”

在多方咨詢中，結(jié)合腫瘤所處位置以及當(dāng)時(shí)的聽力狀況，給出的判斷較為一致：按照常規(guī)手術(shù)思路，這只耳朵術(shù)后基本上不會(huì)有聽力了……

浙大二院創(chuàng)新方案

腫瘤切除+人工耳蝸植入“一步到位”

后來(lái)，張先生被上轉(zhuǎn)至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“浙大二院”），來(lái)到耳鼻咽喉科蔣驊主任醫(yī)師門診。

經(jīng)過(guò)系統(tǒng)評(píng)估，蔣驊主任醫(yī)師為他提出了一個(gè)不同的治療思路。

通過(guò)經(jīng)迷路入路一次性完成聽神經(jīng)瘤的徹底切除，并在同側(cè)同期植入人工耳蝸。

這意味著，手術(shù)的目標(biāo)不僅是安全切除腫瘤，還希望在條件允許的前提下，讓這側(cè)耳朵能夠重新聽得見。

蔣驊醫(yī)生手術(shù)場(chǎng)景（資料圖）

這個(gè)方案中，腫瘤切除的方式（經(jīng)迷路入路）的優(yōu)勢(shì)在于：

• 相對(duì)安全，可以在不牽拉、壓迫小腦的情況下暴露內(nèi)聽道。

• 暴露充分，理論上可以處理內(nèi)聽道內(nèi)幾乎任何大小的病變。

但它的“代價(jià)”在過(guò)去是不可避免的——切除迷路后，殘余聽力會(huì)完全喪失。

而隨著人工耳蝸技術(shù)的發(fā)展，這個(gè)問(wèn)題有了新的解法。通過(guò)同期植入人工耳蝸，用“電信號(hào)”替代原來(lái)的“聲信號(hào)”，直接刺激耳蝸神經(jīng)（聽神經(jīng)），這樣，通過(guò)聽覺通路就可以讓大腦重新感受到“可被理解的聲音”。

手術(shù)圖（謹(jǐn)慎打開）

手術(shù)在嚴(yán)密的神經(jīng)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。團(tuán)隊(duì)在充分暴露內(nèi)聽道后，小心分離、切除腫瘤組織，同時(shí)保留了面神經(jīng)與耳蝸神經(jīng)的結(jié)構(gòu)完整。通過(guò)術(shù)中電刺激聽覺腦干反應(yīng)（eABR）等方法，進(jìn)一步對(duì)耳蝸神經(jīng)的功能完整性進(jìn)行了評(píng)估。

隨后，一枚人工耳蝸被精準(zhǔn)成功植入。術(shù)中神經(jīng)遙測(cè)（NRT）顯示，耳蝸神經(jīng)的螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞對(duì)電刺激反應(yīng)良好。

一個(gè)月后，人工耳蝸開機(jī)調(diào)試的那一刻，聲音通過(guò)人工耳蝸的轉(zhuǎn)換直接以電信號(hào)的形式傳入大腦——張先生的左耳重新“聽”見了。

患者至上

從“切除腫瘤”到“兼顧生活質(zhì)量”

在全球范圍內(nèi)，聽神經(jīng)瘤手術(shù)通常由神經(jīng)外科、耳鼻咽喉科，或多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成。就腫瘤切除本身而言，已經(jīng)是一項(xiàng)相當(dāng)成熟的技術(shù)。

近年來(lái)，聽神經(jīng)瘤的治療理念也在不斷演進(jìn)：從早期以“安全切除腫瘤”為核心，逐步發(fā)展到現(xiàn)在更加關(guān)注“神經(jīng)功能保留和術(shù)后生活質(zhì)量”。在這個(gè)過(guò)程中，面神經(jīng)功能保護(hù)的重要性已成為共識(shí)，而對(duì)聽覺功能的關(guān)注，也在逐步前移。

但在實(shí)際臨床中，是否具備保留或重建聽覺的條件，往往并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題。腫瘤的大小、位置，與神經(jīng)的關(guān)系，以及患者個(gè)體差異，都會(huì)對(duì)決策產(chǎn)生重要影響。

• 有些情況下，腫瘤體積較大或與重要神經(jīng)血管關(guān)系密切，手術(shù)仍然以徹底、安全切除為先，聽覺功能不得不被放在次要位置；

• 在另一些患者中，聽力下降尚處于輕中度階段，或是腫瘤體積不大、解剖關(guān)系相對(duì)清晰，是否有必要、有條件保留或重建聽覺功能，就需要更為細(xì)致、全面的評(píng)估。

對(duì)耳科團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō)，聽神經(jīng)瘤患者的聽力不只是一個(gè)數(shù)值，聽覺也并非簡(jiǎn)單的“有”或“沒有”。

浙大二院耳鼻咽喉科的耳科團(tuán)隊(duì)更關(guān)心的是：

• 負(fù)責(zé)傳遞聲音信號(hào)的耳蝸神經(jīng)是否仍然連續(xù)，完整？

• 是否還有可能通過(guò)技術(shù)手段，讓患者在腫瘤切除后，重新獲得有實(shí)用價(jià)值的聽覺？

正是基于這樣的思考，耳科團(tuán)隊(duì)對(duì)聽神經(jīng)瘤治療的目標(biāo)，不再局限于“把腫瘤切干凈”，而是進(jìn)一步延伸到為未來(lái)的聽覺重建創(chuàng)造條件。

坦率地說(shuō)，這種“切除+植入”的一體化方案，并不適用于所有患者。是否具備嘗試聽覺重建的條件，必須建立在充分評(píng)估的基礎(chǔ)之上。

因此，在聽神經(jīng)瘤的診療過(guò)程中，耳科團(tuán)隊(duì)更加重視：

• 術(shù)前：系統(tǒng)、專業(yè)的聽力學(xué)與神經(jīng)功能評(píng)估；

• 術(shù)中：在安全切除腫瘤的前提下，盡可能保護(hù)面神經(jīng)與耳蝸神經(jīng)，并結(jié)合神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行判斷決策；

• 術(shù)后：規(guī)范、連續(xù)的聽覺與言語(yǔ)康復(fù)支持。

真正決定最終效果的，往往并不只是手術(shù)臺(tái)上的那幾個(gè)小時(shí)，而是貫穿術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的完整管理過(guò)程。

來(lái)源：浙大二院

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