大洋彼岸的美國，因收緊醫(yī)保錢，多家醫(yī)療保健股受到重挫。

1月27日，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）發(fā)布的2027年醫(yī)保優(yōu)勢(shì)計(jì)劃（Medicare Advantage，MA）的費(fèi)率漲幅只有0.09%，資本市場瞬間被擊潰。在此之前，市場普遍預(yù)計(jì)2027年支付費(fèi)率將增長4%—6%。

美國健康保險(xiǎn)計(jì)劃協(xié)會(huì)（AHIP）發(fā)言人表示，這項(xiàng)提案“可能導(dǎo)致3500萬老年人和殘疾人在10月份續(xù)保時(shí)面臨福利削減和保費(fèi)上漲”。當(dāng)日，多只醫(yī)療保險(xiǎn)股遭到?jīng)_擊，聯(lián)合健康 (UNH ) 暴跌超19%，哈門那（HUM）暴跌超21%，西維斯（CVS）股價(jià)重挫14%。

十幾天前，美國總統(tǒng)特朗普公布了他的“偉大的醫(yī)療保健計(jì)劃”，該計(jì)劃提出“政府停止向大型保險(xiǎn)公司支付補(bǔ)貼，并將這筆錢直接發(fā)放給民眾”，但對(duì)醫(yī)療保健股的沖擊有限。

這兩件事都對(duì)美國險(xiǎn)企造成一定的壓力，美國保險(xiǎn)巨頭聯(lián)合健康稱其營收將在至少30年來首次出現(xiàn)下降。而反觀中國，“醫(yī)保+商?！比诤喜粩嘣偬硇路独?/p>

美國“偉大的計(jì)劃”細(xì)節(jié)渺渺

美國東部時(shí)間1月15日，特朗普公布了他的“偉大的醫(yī)療保健計(jì)劃”。

根據(jù)白宮發(fā)布的消息，這項(xiàng)計(jì)劃旨在大幅降低處方藥價(jià)格、降低保險(xiǎn)費(fèi)、追究大型保險(xiǎn)公司的責(zé)任，并最大限度地提高美國醫(yī)療保健系統(tǒng)的價(jià)格透明度。在這項(xiàng)計(jì)劃之下，資金直接撥給美國民眾，而不是保險(xiǎn)公司、大型制藥公司和特殊利益集團(tuán)——正如他承諾的那樣，將患者利益置于行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的利潤之上。

“我的計(jì)劃是停止政府向大型保險(xiǎn)公司支付補(bǔ)貼，并將這筆錢直接發(fā)放給民眾，從而降低你們的保險(xiǎn)費(fèi)。奧巴馬醫(yī)改的目的是讓保險(xiǎn)公司發(fā)財(cái)?！碧乩势毡硎?。

這項(xiàng)名為“偉大的醫(yī)療保健計(jì)劃”的提案要求制藥公司向美國市場提供“最惠國價(jià)格”，美國人不必再像過去幾十年那樣支付世界上最高的藥品價(jià)格。

白宮稱，該計(jì)劃還旨在最大限度地提高價(jià)格透明度，并要求接受聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療補(bǔ)助的醫(yī)療服務(wù)提供者或保險(xiǎn)公司“在其營業(yè)場所顯著位置張貼其定價(jià)和費(fèi)用，并確保保險(xiǎn)公司遵守價(jià)格透明度要求”。

然而，對(duì)于該計(jì)劃，KFF《平價(jià)醫(yī)療法案》項(xiàng)目主管辛西婭·考克斯（Cynthia Cox）如此評(píng)價(jià)：“計(jì)劃含糊不清，在了解更多信息之前，無法判斷這對(duì)依賴《平價(jià)醫(yī)療法案》市場且患有既往疾病的人群會(huì)產(chǎn)生何種影響。該框架并未明確指出既往疾病患者將受到保護(hù)。在‘偉大的醫(yī)療保健計(jì)劃’成型并完善細(xì)節(jié)之前，關(guān)于自付費(fèi)用、保費(fèi)、聯(lián)邦支出以及患有既往疾病的人的醫(yī)療保險(xiǎn)等問題仍懸而未決。”

中國政策引領(lǐng)協(xié)同發(fā)展

把視角放回中國，從2024年下半年開始，政策層面讓醫(yī)保和商保信息共享的信號(hào)越來越明確。

2024年9月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》（若干意見共10條，被業(yè)內(nèi)稱為保險(xiǎn)業(yè)新“國十條”）明確提出，“探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)信息交互”“符合規(guī)定的事業(yè)單位可按制度要求使用財(cái)政資金購買與建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的商業(yè)健康保險(xiǎn)”“推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康管理深度融合等”。

2024年11月7日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì)，邀請(qǐng)中國人壽、中國人保、太平洋人壽、招商信諾人壽等十家機(jī)構(gòu)參加。商保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交流了全國統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問題障礙，討論了賦能場景、業(yè)務(wù)需求、路徑方式、保障條件等相關(guān)內(nèi)容，提出了意見建議。

緊接著，國家醫(yī)保局發(fā)文《醫(yī)保帶來的發(fā)展新增量》提到，國家醫(yī)保局正在謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策，預(yù)計(jì)在大幅降低商保公司核保成本、推動(dòng)商保公司提升賠付水平的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展。

金融監(jiān)管總局也一直在加速推動(dòng)商保與醫(yī)保融合的創(chuàng)新模式，并于2025年9月30日印發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》中明確提出，要積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險(xiǎn)保障范圍。《意見》同時(shí)指出，需按照商業(yè)保險(xiǎn)的基本原則和客觀規(guī)律，平穩(wěn)有序開展城市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；加快發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)。到2030年健康保險(xiǎn)在國家健康保障體系中的重要作用進(jìn)一步發(fā)揮。

地方也在積極響應(yīng)國家政策部署，如2025年5月，上海發(fā)布《2025年上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)》，其中明確提出“推動(dòng)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與商保等多層次醫(yī)療保障的有效銜接”，并提出支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，完善“醫(yī)保+商保”同步結(jié)算平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)市級(jí)醫(yī)院全覆蓋，研究探索將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入商業(yè)健康保險(xiǎn)支付范圍試點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保、商保高效對(duì)接。拓寬商保產(chǎn)品銷售渠道，完善“隨申辦”移動(dòng)端“保險(xiǎn)碼”醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金購買產(chǎn)品專區(qū)功能，增加“個(gè)賬”產(chǎn)品，方便投保人選擇產(chǎn)品、放心購買。

實(shí)質(zhì)落地步入新階段

過去，由于醫(yī)保與商保缺乏協(xié)同，兩者在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、保障范圍、信息共享等方面缺乏共享合作，常讓患者陷入“重復(fù)投?！薄氨Ｕ先笨凇钡壤Ь场?/p>

在賠付時(shí)，患者若同時(shí)使用醫(yī)保和商業(yè)健康險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用，需先辦理醫(yī)保結(jié)算，再持相關(guān)材料向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，流程繁瑣、耗時(shí)較長。

近年來，上海、杭州、廈門、山東、成都等多省市，由地方醫(yī)保部門推動(dòng)的“商保+醫(yī)?！币徽臼浇Y(jié)算/支付平臺(tái)相繼落地。

在“商保+醫(yī)保”一站式結(jié)算/支付平臺(tái)啟用后，患者只需在“一站式結(jié)算服務(wù)平臺(tái)”上一次性完成操作，系統(tǒng)即可同步完成醫(yī)保報(bào)銷與商保理賠計(jì)算，患者僅需支付剩余自付部分，真正能夠做到省時(shí)省力。

頭部險(xiǎn)企也在醫(yī)保和商保的融合上積極作為。如平安集團(tuán)旗下大醫(yī)療健康板塊旗艦成員平安好醫(yī)生攜手平安科技、平安產(chǎn)險(xiǎn)、平安健康險(xiǎn)、平安養(yǎng)老險(xiǎn)，深度參與由國家醫(yī)保局以醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能、極數(shù)寶健康科技有限公司運(yùn)營的“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心試點(diǎn)工作，打造“平安醫(yī)健付”，推出全國首個(gè)運(yùn)用醫(yī)保數(shù)據(jù)，通過“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心實(shí)現(xiàn)無感快賠的產(chǎn)品，為我國醫(yī)療保障體系的優(yōu)化升級(jí)注入了全新活力。

中國人壽上海市分公司在全國首家開通醫(yī)保商保門診急診直賠服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保與商保門診同步結(jié)算，為客戶帶來無需申請(qǐng)理賠、院端收費(fèi)即可秒級(jí)全流程無人工理賠結(jié)案的革命性體驗(yàn)。

近日，友邦宣布旗下“友邦智選逸生醫(yī)療保險(xiǎn)”正式開通上海醫(yī)保個(gè)人賬戶支付通路。這一舉措不僅讓上海職工醫(yī)保參保人可直接使用個(gè)人歷年賬戶余額為本人及符合條件的直系親屬“零現(xiàn)金”投保，更以“一個(gè)核心（基礎(chǔ)住院保障和指定門急診責(zé)任）+兩類增配（優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與院外藥械/全球特藥）”的創(chuàng)新醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品模式實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)的深度銜接，將沉淀的醫(yī)保資金轉(zhuǎn)化為優(yōu)質(zhì)全面的家庭健康保障。

新年剛過，1月22日，商務(wù)部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、國家金融監(jiān)管總局等九部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)藥品零售行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，明確提出構(gòu)建商業(yè)保險(xiǎn)支付保障體系，引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展。意見強(qiáng)調(diào)，支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適配藥品零售場景的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足群眾多元化保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)推出涵蓋健康管理、康養(yǎng)照護(hù)等服務(wù)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。針對(duì)高值藥品、器械，支持藥品零售企業(yè)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、便捷高效的支付協(xié)同機(jī)制，切實(shí)降低患者支付壓力。

總體而言，商業(yè)健康保險(xiǎn)是“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，對(duì)于滿足廣大群眾的多層次醫(yī)療保障需求具有重要作用。商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的融合發(fā)展，為險(xiǎn)企開辟了戰(zhàn)略性發(fā)展空間。險(xiǎn)企需要從產(chǎn)品創(chuàng)新到服務(wù)升級(jí)，從渠道優(yōu)化到生態(tài)構(gòu)建，始終以客戶需求為核心，在服務(wù)民生保障中重塑商業(yè)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與可持續(xù)發(fā)展的平衡。