*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

立足《柳葉刀》理念革新，結(jié)合寒地地域特征，候靜波教授系統(tǒng)闡釋動(dòng)脈粥樣硬化斑塊管理的核心邏輯與實(shí)踐路徑，為心血管疾病防治前移提供關(guān)鍵指引。

近期，《柳葉刀》委員會(huì)發(fā)文呼吁冠狀動(dòng)脈疾病防治重心從“管理缺血急性事件”轉(zhuǎn)向“動(dòng)脈粥樣硬化斑塊強(qiáng)化管理”[1]，該理念革新引發(fā)全球心血管領(lǐng)域的廣泛研討，為我國(guó)心血管疾病防治工作提供了全新的戰(zhàn)略方向。我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)擔(dān)嚴(yán)峻，尤其在哈爾濱等寒地地區(qū)，受地域氣候、人群危險(xiǎn)因素聚集等特殊性影響，相關(guān)疾病的防控形勢(shì)更為復(fù)雜[2,3]。

為深入解讀這一前沿理念的核心內(nèi)涵，剖析我國(guó)及寒地動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的流行現(xiàn)狀與防治要點(diǎn)，明晰臨床干預(yù)時(shí)機(jī)與藥物策略，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院候靜波教授結(jié)合其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與科研積累，分享動(dòng)脈粥樣硬化斑塊管理的前沿觀點(diǎn)與實(shí)踐洞見(jiàn)。

從“事件應(yīng)對(duì)”到“斑塊防控”，契合“治未病”的醫(yī)學(xué)內(nèi)核

此次《柳葉刀》委員會(huì)針對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病防治的發(fā)文，其核心主張包括：一是重新界定冠狀動(dòng)脈疾病的本質(zhì)，明確提出將其歸類為動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈疾病（ACAD），強(qiáng)調(diào)“重視斑塊勝于關(guān)注缺血”的防治導(dǎo)向；二是倡導(dǎo)防治重心轉(zhuǎn)型，即從傳統(tǒng)的急性缺血事件被動(dòng)應(yīng)對(duì)模式，轉(zhuǎn)向?qū)?dòng)脈粥樣硬化斑塊的早期識(shí)別與主動(dòng)管理；三是明確早期干預(yù)斑塊的核心價(jià)值，提出通過(guò)該策略降低全球心血管疾病的發(fā)病率與死亡率[1,4]。

候教授認(rèn)為這一理念與“大醫(yī)治未病”的醫(yī)學(xué)內(nèi)核高度契合。她指出，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是心梗、腦梗等嚴(yán)重心血管事件的共同病理基礎(chǔ)，斑塊破裂、侵蝕引發(fā)的血栓形成，更是此類急性事件的核心觸發(fā)機(jī)制[5]。然而，傳統(tǒng)臨床模式往往聚焦于急性事件的搶救與后續(xù)管理，此時(shí)器官損害已不可逆，本質(zhì)上錯(cuò)失了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。

因此，臨床干預(yù)窗口必須前移至斑塊形成與進(jìn)展的早期階段，這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)離不開(kāi)精準(zhǔn)診療技術(shù)的迭代和支撐。2025年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）及相關(guān)協(xié)會(huì)聯(lián)合聲明亦印證了這一方向，指出冠脈CT血管成像（CCTA）是早期冠脈粥樣硬化最具前景的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法，且現(xiàn)有及新興治療手段可穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，其中他汀類藥物的循證證據(jù)最為充分[6]。“此外，頸動(dòng)脈超聲、血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等技術(shù)已日趨成熟，不僅能實(shí)現(xiàn)斑塊早期檢出與負(fù)荷評(píng)估，更可通過(guò)IVUS、OCT精準(zhǔn)識(shí)別易損斑塊特征，為早期干預(yù)提供精準(zhǔn)靶點(diǎn)?！焙蚪淌谘a(bǔ)充道。

結(jié)合“膽固醇累積效應(yīng)學(xué)說(shuō)”，候教授進(jìn)一步深化了干預(yù)認(rèn)知：動(dòng)脈粥樣硬化病變具有長(zhǎng)期累積效應(yīng)，其發(fā)生可追溯至生命早期，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀迹↙DL-C）長(zhǎng)期高水平與年齡的累積效應(yīng)超過(guò)一定閾值時(shí)，斑塊負(fù)荷發(fā)生率及臨床心血管事件風(fēng)險(xiǎn)將顯著升高[7]。因此，“對(duì)于年輕人群而言，維持相對(duì)較低的LDL-C水平可能更有助于延緩斑塊形成進(jìn)程，降低遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

我國(guó)斑塊負(fù)擔(dān)嚴(yán)峻，寒地呈現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)特征

我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊整體負(fù)擔(dān)已構(gòu)成重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)——覆蓋全國(guó)31個(gè)省份的千萬(wàn)級(jí)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)[2]顯示，成人頸動(dòng)脈斑塊標(biāo)化檢出率達(dá)21.0%，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患病率為26.2%，即近四分之一成年人存在相關(guān)病變。從分布特征來(lái)看，該病患病率隨年齡增長(zhǎng)顯著升高，40歲以上人群檢出率超過(guò)40%，60歲以上人群幾乎普遍存在斑塊，80歲及以上人群頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患病率高達(dá)92.7%[2]。

從地域分布來(lái)看，我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化患病率呈現(xiàn)出明顯的“南北梯度”，北方地區(qū)整體患病率達(dá)31.0%，高于南方地區(qū)（20.9%）[2]。東北寒地地區(qū)的防控形勢(shì)尤為嚴(yán)峻，數(shù)據(jù)顯示，黑龍江省心血管死亡率占總死亡率的57%[3]，缺血性心臟病死亡率為上海地區(qū)的4.2倍[8]。此外，寒地人群斑塊還具有高易損性的特征。據(jù)候教授介紹，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)腔內(nèi)影像研究發(fā)現(xiàn)，寒地人群冠狀動(dòng)脈斑塊存在脂質(zhì)核心偏長(zhǎng)、纖維帽偏薄的特征，這類斑塊的破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高，也是寒地心血管急性事件高發(fā)的重要病理基礎(chǔ)[9]。

候教授表示：“既往觀點(diǎn)認(rèn)為，寒地人群高鹽高脂飲食、飲酒、吸煙等不良生活習(xí)慣與斑塊高發(fā)相關(guān)，但隨著人群健康意識(shí)的提升，此類危險(xiǎn)因素的控制情況已有所改善，而疾病發(fā)病率仍居高不下，這提示寒地動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展存在獨(dú)特的地域相關(guān)機(jī)制。目前，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院依托全國(guó)寒地心血管病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，正聚焦寒地心腦血管病的發(fā)病機(jī)制與干預(yù)靶點(diǎn)研究，為寒地人群的精準(zhǔn)防控提供理論與實(shí)踐支撐?！?/p>

干預(yù)時(shí)機(jī)：斑塊檢出后，精準(zhǔn)評(píng)估與及時(shí)干預(yù)

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出后是否立即啟動(dòng)藥物治療，是臨床診療的關(guān)鍵問(wèn)題。對(duì)此，候教授持明確觀點(diǎn)：“斑塊的檢出意味著心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的升高，應(yīng)立即啟動(dòng)臨床評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層，根據(jù)分層結(jié)果制定個(gè)體化干預(yù)方案，而非等待癥狀出現(xiàn)后再進(jìn)行干預(yù)?！睘榱烁庇^地闡釋這一觀點(diǎn)，候教授作出形象類比：“斑塊就如同交通信號(hào)燈中的‘黃燈’，是重要的警示信號(hào)——提示需高度重視，因其后續(xù)可能進(jìn)展為代表致命或致殘風(fēng)險(xiǎn)的‘紅燈’狀態(tài) （圖1） ?！?/p>

圖1

例如，《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南：2025焦點(diǎn)更新》就明確將冠脈造影或CT、頸動(dòng)脈/股動(dòng)脈超聲顯示的顯著斑塊（通常定義為＞50%狹窄），或經(jīng)CT檢測(cè)的CAC評(píng)分顯著升高（如CAC評(píng)分＞300）直接定義為極高危心血管風(fēng)險(xiǎn)人群。針對(duì)這類人群，指南明確指出需立即啟動(dòng)藥物治療[10]。

候教授強(qiáng)調(diào)，無(wú)論通過(guò)何種影像學(xué)手段檢出斑塊，均應(yīng)轉(zhuǎn)診至心血管?？七M(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，明確干預(yù)策略與目標(biāo)?！芭R床干預(yù)的核心目標(biāo)分為兩個(gè)層面：一是抑制斑塊進(jìn)展，降低斑塊負(fù)荷，避免因斑塊增大導(dǎo)致的血管狹窄及器官缺血；二是穩(wěn)定斑塊結(jié)構(gòu)，降低破裂風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防血栓形成引發(fā)的急性心血管事件?！?/p>

藥物策略：以降脂為核心，抗炎協(xié)同的斑塊管理，抗栓治療防控事件

藥物治療是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊管理的核心手段，其核心目標(biāo)包括延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊結(jié)構(gòu)、預(yù)防血栓形成。候教授將斑塊管理的藥物治療策略歸納為三個(gè)核心方向：以降脂為核心的斑塊防控、以抗炎為輔助的穩(wěn)定性提升，以及以抗血小板為關(guān)鍵的急性事件預(yù)防。

在降脂治療領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)外指南[10,11]推薦以他汀類藥物為基石，核心目標(biāo)是將LDL-C降至對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分層的靶目標(biāo)值，以此延緩甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展；對(duì)于他汀類藥物不耐受或LDL-C未達(dá)標(biāo)者，可聯(lián)合依折麥布、PCSK9抑制劑等非他汀類降脂藥。

在抗炎治療領(lǐng)域，目前仍處于探索階段。候教授指出，炎癥反應(yīng)是斑塊不穩(wěn)定的重要驅(qū)動(dòng)因素，但由于炎癥通路的復(fù)雜性，關(guān)鍵干預(yù)靶點(diǎn)尚未完全明確。當(dāng)前指南[10,11]2A類推薦小劑量秋水仙堿與高純度二十碳五烯酸（IPE）用于動(dòng)脈粥樣硬化的抗炎輔助治療，暫無(wú)1A類推薦藥物，提示抗炎治療仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐。

對(duì)此，候教授表示，從臨床治療學(xué)角度而言，兼具降脂與抗炎雙重作用的藥物可能更契合臨床需求。這一選擇邏輯的核心在于，心血管疾病患者常合并多種周身疾病，需聯(lián)合使用多種藥物，而減少藥物種類有助于提升治療依從性。在這一維度上，瑞舒伐他汀相較其他他汀類藥物具有明顯優(yōu)勢(shì)。一方面，瑞舒伐他汀作為水溶性藥物，肝損傷相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，更利于保障臨床用藥安全[12]；另一方面，JUPITER研究[13]證實(shí)，瑞舒伐他汀可同時(shí)降低LDL-C與高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，并能顯著降低無(wú)心血管疾病史但炎癥標(biāo)志物升高人群的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，是目前針對(duì)該人群具備此完整臨床獲益證據(jù)的他汀類藥物。

瑞舒伐他汀兼具降脂、抗炎效果，可有效減少斑塊體積、縮小脂質(zhì)核心、增厚纖維帽，也是目前中國(guó)唯一*獲批延緩成人動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展適應(yīng)癥的原研他汀類藥物[12-14]?！耙虼?，對(duì)于多數(shù)已檢出斑塊的人群，瑞舒伐他汀可作為降脂穩(wěn)斑治療的基礎(chǔ)藥物優(yōu)先選用?！焙蚪淌诳偨Y(jié)道。
*截至2026年1月

在抗栓治療領(lǐng)域，候教授強(qiáng)調(diào)，當(dāng)斑塊不穩(wěn)定或已經(jīng)引起急性臨床事件時(shí)，抗血小板治療是必須啟動(dòng)的核心干預(yù)措施，其核心作用在于抑制血栓形成，降低急性事件進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。而在抗血小板藥物中，替格瑞洛早已不是冉冉升起的“新星”，而是憑借豐富循證醫(yī)學(xué)證據(jù)確立地位的“明星藥物”。替格瑞洛基于其起效快、抗血小板作用強(qiáng)且可逆的特點(diǎn)，可有效規(guī)避藥物抵抗風(fēng)險(xiǎn)，已成為急性冠脈綜合征（ACS）患者抗栓治療的核心藥物之一[15]。ULTIMATE-DAPT研究的結(jié)果為抗栓治療的精準(zhǔn)降階提供了關(guān)鍵循證依據(jù)，該研究證實(shí)，ACS患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后，完成1個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）且無(wú)不良事件發(fā)生時(shí)，降階為替格瑞洛單藥治療，相比持續(xù)12個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)DAPT（替格瑞洛+阿司匹林），可顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，且不增加缺血事件風(fēng)險(xiǎn)[16]。候教授進(jìn)一步指出：“這一結(jié)果推動(dòng)臨床抗栓治療從傳統(tǒng)的‘升階’轉(zhuǎn)向‘精準(zhǔn)降階’，而降階治療的核心選擇就是以替格瑞洛為代表的強(qiáng)效抗血小板藥物。除了研究證實(shí)的術(shù)后1個(gè)月降階方案，對(duì)于很多高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，我們甚至無(wú)需啟動(dòng)雙抗DAPT治療，可直接啟動(dòng)替格瑞洛單藥治療，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)抗栓。”

談及臨床治療選擇與愿景，侯教授表示：“我們?nèi)缃衲苡卸鄻拥目顾ㄖ委熯x擇，離不開(kāi)藥物研發(fā)的持續(xù)推進(jìn)——不同藥物的獨(dú)特藥理特點(diǎn)，為個(gè)體化治療提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。對(duì)臨床醫(yī)生而言，我們更希望的治療方向，是能將強(qiáng)效抗血小板藥物與強(qiáng)效降脂藥物聯(lián)合使用；若這類藥物還能兼具抗炎作用，將更有助于實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的核心目標(biāo)，最終降低心血管疾病的發(fā)病率與死亡率?！?/p>

結(jié)語(yǔ)

《柳葉刀》委員會(huì)提出的防治理念革新，為全球心血管疾病防治提供了全新的戰(zhàn)略方向，其核心在于將干預(yù)重心前移至動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的早期管理。我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)擔(dān)嚴(yán)峻，寒地地區(qū)因地域特殊性呈現(xiàn)“高患病率、高死亡率、高易損性”的特征，亟需針對(duì)性的防控策略。臨床實(shí)踐中，應(yīng)依托精準(zhǔn)的影像學(xué)技術(shù)實(shí)現(xiàn)斑塊的早期檢出與風(fēng)險(xiǎn)分層，以他汀類藥物為核心開(kāi)展個(gè)體化降脂治療，結(jié)合抗炎、抗栓等協(xié)同措施，實(shí)現(xiàn)斑塊的穩(wěn)定與逆轉(zhuǎn)，并有效預(yù)防和控制急性心血管事件。候靜波教授強(qiáng)調(diào)，唯有踐行“治未病”理念，將防控重心前移，聚焦斑塊早期和全程管理，才能從根本上降低心血管疾病的發(fā)病率與死亡率；寒地地區(qū)需進(jìn)一步加強(qiáng)發(fā)病機(jī)制研究，制定個(gè)體化防控方案，為特殊地域人群的心血管健康提供保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]The Lancet. Rethinking coronary artery disease: a call to action. Lancet. 2025 Apr 12;405(10486):1203.
[2]Fu J, Deng Y, Li L, et al. National and Provincial-Level Prevalence and Risk Factors of Carotid Atherosclerosis in Chinese Adults[J]. JAMA Network Open, 2024, 7(1): e2351225.
[3]https://hlj.cri.cn/2024-01-24/52192da6-931a-d95f-a2fd-d253a02ee8a9.html
[4]李建軍. 冠狀動(dòng)脈疾病防治的新思路：重視斑塊較關(guān)注缺血更重要——《柳葉刀》委員會(huì)關(guān)于冠狀動(dòng)脈疾病防治建議一文讀后感[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2025, 40(12): 1145-1147.
[5]Rader DJ, Daugherty A. Nature. 2008 Feb 21;451(7181):904-13.
[6]Therapies leading to coronary atherosclerosis plaque regression: a scientific statement of the European Association of Preventive Cardiology, the European Association of Cardiovascular Imaging of the ESC, the ESC Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology, and the ESC Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy Part 1: Atherosclerosis Pathophysiology and Imaging Evaluation. Eur J Prev Cardiol, 06 November 2025
[7]Yamaji T, et al. Association of cumulative low-density lipoprotein cholesterol exposure with vascular function. J Clin Lipidol. 2024 Mar-Apr;18(2):e238-e250.
[8]Zhang G, Yu C, Zhou M, Wang L, Zhang Y, Luo L. Burden of Ischaemic heart disease and attributable risk factors in China from 1990 to 2015: findings from the global burden of disease 2015 study. BMC Cardiovasc Disord. 2018 Feb 2;18(1):18.
[9]王巖, 于波 等. OCT 用于評(píng)估年輕人群不穩(wěn)定型心絞痛患者罪犯斑塊的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)[J]. Progress in Modern Biomedicine, 2019, 19(13).
[10]2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias.
[11]中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì). 中國(guó)血脂管理指南（2023年）[J]. 中華心血管病雜志, 2023, 51(3): 221-255.
[12]瑞舒伐他汀鈣片說(shuō)明書(2023年09月27日)
[13]Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, et al. Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein. N Engl J Med. 2008;359(21):2195-2207.
[14]Impact of rosuvastatin versus atorvastatin on coronary atherosclerotic plaque volume – a systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis of randomized control trials[J]. Eur J Prev Cardiol, 2020, 27(19): 2138-2141.
[15]Sch?mig A. N Engl J Med 2009;361(11):1108–1111.
[16]Ge Z, et al; ULTIMATE-DAPT investigators. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Lancet. 2024 May 11;403(10439):1866-1878.

專家簡(jiǎn)介

候靜波 教授

• 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管介入中心主任、心內(nèi)科副主任，二級(jí)教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師
  

• 教育部長(zhǎng)江學(xué)者特聘教授、龍江學(xué)者特聘教授
  

• 寒地心血管病全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室辦公室主任及PI、教育部心肌缺血重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副主任
  

• 黑龍江省冠心病與心律失常臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任
  

• 全國(guó)五一巾幗標(biāo)兵獲得者，首屆龍江名醫(yī)，獲黑龍江省總工會(huì)最美女職工稱號(hào)
  

• 中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)心血管分會(huì)常委
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)腔內(nèi)影像及生理學(xué)組副組長(zhǎng)
  

• 中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)心血管分會(huì)血栓學(xué)組委員
  

• 黑龍江省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)主任委員
  

• 黑龍江省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員
  

• 黑龍江省醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)副主任委員
  

• 黑龍江省心臟學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，

  FACC

  FSCAI

本文受訪專家：候靜波教授

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺(tái)立場(chǎng)”

醫(yī)學(xué)界心血管領(lǐng)域交流群正式開(kāi)放！

加入我們吧！