本病例由錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院風濕免疫科的科室負責人劉暢教授分享。

劉暢 教授

• 錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 風濕免疫科科室負責人

• 遼寧省干細胞臨床研究專業(yè)委員會 常務委員

• 遼寧省免疫學會風濕病學分會委員

• 遼寧省生命科學學會風濕病學分會委員

• 遼寧省中西醫(yī)結合學會風濕免疫專業(yè)委員會委員

• 遼寧省中西醫(yī)風濕康復委員會委員

患者基本信息

患者姓名：唐*

性別：男

年齡：44歲

身高：175cm

體重：95kg

BMI：31.0

主訴、現(xiàn)病史與既往史

主訴

反復左踝關節(jié)腫痛3年，再發(fā)2天

現(xiàn)病史

患者于3年前自訴飲酒后次日突發(fā)左踝關節(jié)腫痛，曾于我院就診，完善相關檢查后診斷為“痛風性關節(jié)炎”，口服止痛片等藥物治療（具體藥物及劑量不詳），半個月后癥狀完全緩解，9個月前左踝關節(jié)再發(fā)腫痛，于我科住院治療，給與锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽注射液、骨肽注射液、洛索洛芬鈉片等對癥治療，治療后好轉出院，2天前左踝關節(jié)再發(fā)腫痛，行走受限，雙手及雙膝關節(jié)未見異常，無發(fā)熱，起床翻身不費力，為求進一步診治來院，門診以“痛風性關節(jié)炎”收入院?；颊呓鼇碜杂X低熱，未測體溫，咳嗽、咳黃痰，伴鼻塞、流涕、咽痛，自服“阿奇霉素”3天癥狀略減輕，近半年反復雙眼視物模糊，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無腹痛，無心悸胸悶，無反復口腔潰瘍發(fā)作，無光過敏、雷諾現(xiàn)象，無尿頻尿急尿痛，飲食睡眠可，近期無明顯體重減輕。

既往史

1. 高血壓病史5年，最高血壓170/110mmHg，目前口服硝苯地平控釋片+替米沙坦各1片/日，血壓控制在140/100mmHg左右；

2. 2025年1月診斷糖尿病，口服達格列凈2個月后自行停用，未監(jiān)測血糖；

3. 否認冠心病病史。

體格檢查

一般查體

體溫36.0℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，自主體位，步態(tài)正常，配合檢查。

?？撇轶w

1. 關節(jié)：左踝關節(jié)中度腫脹，壓痛陽性，活動明顯受限（行走時加重），無畸形、關節(jié)腔積液及痛風石；

2. 皮膚粘膜：皮膚完整、不紅，無皮下結節(jié)；

輔助檢查

實驗室檢查（首次就診）

影像學檢查（首次就診）

1、左踝關節(jié)超聲：左踝后內側方關節(jié)滑膜增生伴少許血流信號，較厚處約4.1mm；

2、雙腎膀胱輸尿管前列腺超聲：左腎囊腫（1.3×1.3cm），雙腎竇局部管壁回聲增強（注意尿酸），前列腺輕大、回聲不均伴鈣化。

診斷及鑒別診斷

診斷

痛風性關節(jié)炎；

診斷依據(jù)

反復左踝關節(jié)腫痛3年，急性發(fā)作2天，血尿酸521μmol/L升高，左踝超聲提示滑膜增生， 既往左足頻繁發(fā)現(xiàn)腫痛，符合痛風性關節(jié)炎診斷；

鑒別診斷

1. 類風濕性關節(jié)炎：不符；

2. 感染性關節(jié)炎：不符；

3. 假痛風：不符。

治療方案制定與實施

治療原則

具體方案

1. 锝 (??Tc) 亞甲基二膦酸鹽注射液： 10mg 日一次 靜點

2. 注射用骨肽 ： 50mg 日一次 靜點

3. 局部關節(jié)腔注藥 ：復方倍他米松 0.3ml 關節(jié)腔注射

4. 白芍總苷 0.6g 日3次口服à口服三天后因發(fā)生腹瀉減量至0.6g 日2次口服

根據(jù)腹瀉癥狀 服用地衣芽孢桿菌活菌膠囊及陳皮煮水

方案整體優(yōu)勢總結

1. 雙目標兼顧：既滿足急性發(fā)作期 “快速抗炎鎮(zhèn)痛” 的短期需求，又通過免疫調節(jié)實現(xiàn) “減少復發(fā)、改善基礎病微炎癥” 的長期管理目標，契合患者 “慢性反復發(fā)作 + 多合并癥” 的病情特點。

2. 安全性優(yōu)先：規(guī)避了傳統(tǒng) NSAIDs 對心腎、胃腸道及代謝指標（血壓、血糖）的風險，在合并高血壓、糖尿病的特殊人群中，安全性顯著優(yōu)于常規(guī)抗炎藥物。

3. 協(xié)同獲益：在治療痛風的同時，間接改善糖尿病相關微炎癥，形成 “主病治療 - 基礎病輔助改善” 的協(xié)同效應，更符合綜合管理理念。

痛風合并多基礎疾病病例診療分析

1

病例特點

（一）復雜性

本例患者并非單純痛風急性發(fā)作，個體情況復雜，合并癥及潛在問題較多：① 基礎疾病復雜：同時合并高血壓、糖尿病兩種代謝性基礎疾病，且病情控制不佳；患者自行停用降糖藥物，進一步增加了病情管理難度；② 急性期合并感染：痛風急性發(fā)作期間，同時合并呼吸道感染，存在咳嗽、咳黃痰等癥狀，感染可能加重全身炎癥反應，干擾痛風病情控制；③ 潛在并發(fā)癥風險：近期出現(xiàn)雙眼視物模糊癥狀，需高度警惕糖尿病視網膜病變等糖尿病慢性并發(fā)癥，避免不可逆損傷。

（二）治療難點與痛點

核心難點在于痛風急性期抗炎鎮(zhèn)痛治療需同步兼顧多種合并癥，傳統(tǒng)治療藥物存在明顯使用局限：① 非甾體抗炎藥：作為痛風急性期一線抗炎藥物，但其可能影響血壓控制，且存在腎功能損傷風險，與患者高血壓病史及潛在腎損傷風險相悖；② 秋水仙堿：雖為痛風治療關鍵藥物，但腹瀉等胃腸道副作用更為常見，而患者同時合并呼吸道感染，可能干擾感染病情的判斷；③ 全身糖皮質激素：抗炎效果明確，但會顯著升高血糖，嚴重影響糖尿病患者的血糖控制，與患者糖尿病病情控制不佳的現(xiàn)狀沖突。

2

個體化治療方案與藥物選擇

（一）核心抗炎治療方案

結合患者合并癥多、藥物禁忌的特點，核心抗炎治療選用白芍總苷膠囊。該藥物具有明確的抗炎及免疫調節(jié)作用，能針對性緩解痛風急性發(fā)作時的關節(jié)腫痛癥狀，且關鍵優(yōu)勢在于對患者的血壓、血糖水平及肝腎功能影響極小，肝臟安全性良好，可完美規(guī)避非甾體抗炎藥、秋水仙堿及全身糖皮質激素在高血壓、糖尿病及合并感染患者中的使用風險，實現(xiàn)安全、有效的抗炎鎮(zhèn)痛，為患者快速減輕痛苦。

（二）合并癥與并發(fā)癥管理

1. 代謝性疾病管理：① 糖尿?。毫⒓粗貑⒔堤侵委?，優(yōu)化降糖方案，治療期間嚴格監(jiān)測空腹血糖、餐后2小時血糖及糖化血紅蛋白，根據(jù)監(jiān)測結果及時調整方案，確保血糖達標；② 高血壓：繼續(xù)沿用原有降壓治療方案，同時加強血壓監(jiān)測頻率，明確血壓控制目標，及時調整治療細節(jié)，力求血壓控制在理想范圍，降低心腦血管并發(fā)癥風險。

2. 視力異常管理：將雙眼視物模糊問題作為當前合并癥管理的重中之重，立即提請眼科?？茣\，通過眼底檢查等相關檢查明確視力模糊的具體原因，判斷是否為糖尿病視網膜病變，若確診則及時制定針對性治療方案，避免視力進一步下降。

3

隨訪關注與替代方案

1. 隨訪關注：后續(xù)需密切監(jiān)測：① 關節(jié)腫痛變化（VAS評分）；② 肝腎功能、血糖、血壓；③ 感染控制情況；④ 視力評估結果。

2. 替代方案：若患者對白芍總苷膠囊反應不佳，可考慮間斷性口服COX-2抑制劑塞來昔布緩解癥狀。

第1次復查隨訪（治療1個月后）

隨訪基本情況

主訴：急性期癥狀持續(xù)3天，已緩解；治療過程中病情無反復，無新增癥狀；服藥依從性80%（偶有漏服，機會性飲酒較多）。

體格檢查

1. ?？撇轶w：左踝關節(jié)無腫脹、無壓痛，活動正常，無畸形及痛風石；皮膚及其他無新增陽性體征；

輔助檢查

安全性及耐受性評價

1. 不良事件記錄：僅出現(xiàn)輕度腹瀉，調整白芍總苷劑量并對癥處理后，2周后明顯緩解；無其他不良事件；

2. 患者主觀反饋：關節(jié)癥狀明顯緩解，無明顯不適，腹瀉癥狀約2周后明顯緩解。

治療方案調整

調整依據(jù)

1. 癥狀完全緩解：左踝關節(jié)腫痛、活動受限均消失，痛風急性癥狀控制理想；

2. 檢查結果：血尿酸、血脂、血糖等代謝指標較基線下降，肝腎功能穩(wěn)定；

3. 安全性良好：輕度腹瀉經處理后緩解，無其他不良反應，耐受性改善。

調整方案

1. 核心抗炎：白芍總苷膠囊恢復至0.6g/次，每日3次口服，強化抗炎及免疫調節(jié)效果；

2. 基礎病管理：繼續(xù)優(yōu)化降糖、降壓方案，嚴格監(jiān)測血糖（空腹+餐后2小時）、血壓，目標控制在理想范圍；

3. 生活方式干預：嚴格低嘌呤飲食，戒酒，控制體重，避免勞累及感染誘發(fā)痛風；

4. 后續(xù)計劃：定期復查血尿酸、肝腎功能、血糖、血脂；完成眼科會診評估視力問題；長期隨訪痛風復發(fā)頻次及基礎病控制情況。

治療體會及心得

一、病例特點

患者為中年男性，典型痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作，且合并高血壓、糖尿病控制不佳、呼吸道感染，治療需兼顧抗炎與多重合并癥管理。

二、個體化方案

1. 核心用藥：選用白芍總苷膠囊抗炎，其對代謝影響小，安全性高，規(guī)避了傳統(tǒng)藥物在高血壓、糖尿病及感染患者中的使用風險。

2. 綜合管理：同步強化降糖、降壓，并請眼科會診，體現(xiàn)多系統(tǒng)共治思路。

三、對白芍總苷膠囊的評價

治療后患者關節(jié)腫痛明顯緩解，無不良反應，肝腎功能未受影響。在合并代謝性疾病及感染的痛風患者中，該藥顯示出良好的安全性與耐受性，為傳統(tǒng)藥物禁忌時提供了有效選擇。

四、亮點與不足

1. 亮點：針對復雜合并癥制定個體化方案，體現(xiàn)精準醫(yī)療與全科管理意識。

2. 不足：隨訪時間較短，缺乏對照比較，長期療效待進一步觀察。

五、指導意義

1. 痛風治療應整體評估，重視合并癥管理。

2. 傳統(tǒng)藥物受限時，可考慮白芍總苷膠囊等安全替代。

3. 提倡多學科協(xié)作與長期隨訪，實現(xiàn)慢性病系統(tǒng)化管理。

思考

白芍總甘治療痛風性關節(jié)炎的作用機制

核心機制總結

1. 調控 NF-κB/NLRP3 信號通路：抑制 NF-κB p65 磷酸化、NLRP3 炎癥小體及 Caspase-1 表達，減少 IkBa 降解，阻斷炎癥級聯(lián)反應。

2. 抑制促炎因子釋放：顯著降低 TNF-α、IL-1β、IL-6 等關鍵炎癥因子水平，減輕關節(jié)炎癥浸潤和腫脹。

3. 聯(lián)合協(xié)同增效作用：與青藤堿聯(lián)用可協(xié)同下調 MyD88/NF-κB 通路蛋白表達，增強抗炎效果。

4. 降尿酸相關作用：抑制肝臟黃嘌呤氧化酶（XOD）、腺苷脫氨酶（ADA）活性，減少尿酸生成，降低血清尿酸水平。

5. 保護關節(jié)及臟器功能：改善關節(jié)滑膜組織病理損傷，減輕肝細胞脂肪變性和腎臟纖維化，減少尿酸鹽結晶沉積。

關鍵證據(jù)支撐

1. 多次動物實驗顯示，白芍總苷呈劑量依賴性降低急性痛風性關節(jié)炎大鼠的關節(jié)腫脹度、炎癥指數(shù)和步態(tài)異常，高劑量效果與秋水仙堿相當。

2. 臨床研究證實，其與定痛湯聯(lián)用可降低血尿酸、血沉crp水平，總有效率達 95.74%，且不良反應輕微。

3. 可通過調控 Wnt/β-catenin 和 TGF-β1/Smad3 信號通路，減輕高尿酸血癥所致的腎損害，減少腎小管擴張和炎性細胞浸潤

專家點評

張學武教授

• 北京大學人民醫(yī)院風濕免疫科教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士研究生導師。

• 中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫醫(yī)師分會全國常務委員及骨質疏松學組秘書長

• 北京醫(yī)學會風濕病學分會常務委員

• 北京醫(yī)師協(xié)會風濕病學分會副理事長

• 中國康復醫(yī)學會骨與關節(jié)及風濕病學分會全國常務委員

• 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)會風濕免疫醫(yī)師分會全國常務委員

• 北京白求恩基金會理事

• 《中華風濕病學雜志》編委

該病例是一例復雜病例，體現(xiàn)了痛風關節(jié)炎的復雜性，現(xiàn)在有越來越多的復雜的痛風的病人合并癥比較多，用藥受到很大的限制。對于這樣的病人，如何來治療是一個難題，如急性期降尿酸藥物的應用等。劉教授也跟大家介紹了白芍總苷的抗炎、預防復發(fā)減少合并癥的機制，白芍總苷尤其能適用于這些合并癥比較多的復雜的病例。

劉堅教授

• 航天中心醫(yī)院風濕免疫科主任，主任醫(yī)師

• 中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫科醫(yī)師分會委員

• 中國老年醫(yī)學學會風濕免疫學分會委員

• 北京醫(yī)學會風濕病學分會委員

• 北京市海淀區(qū)醫(yī)學會風濕病學專委會主任委員

• 北京中西醫(yī)結合學會風濕病專委員會常委

• 中國初保會風濕免疫學專委員會中西醫(yī)結合工作常委

• 北京市健康科普專家

• 醫(yī)學參考報醫(yī)學科學普及文章審稿專家

• 《醫(yī)學參考報-風濕免疫?？非嗄昃幬?/p>

• 《中華風濕病學雜志》編委

• 北京市勞動能力鑒定委員會醫(yī)療衛(wèi)生專家

• 主編《風濕科主治醫(yī)生1088問》和《風濕早知道》，參編著作6部，參與省部級課題2項，主持北京市科普專項1項。

這是一例比較典型的痛風性關節(jié)炎病例，患者為中年男性，表現(xiàn)為發(fā)作性關節(jié)腫痛和血尿酸升高，同時合并多種基礎疾病。 病例分享中提到臨床應用白芍總苷治療痛風，關于白芍總苷用于痛風治療，我個人有一些思考：痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期，應以快速控制炎癥為主，我們常選用包括非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質激素，甚至是白細胞介素1-β單抗等。該患者因合并多種基礎疾病，很多藥物使用受限或者是不易獲得。盡管白芍總苷不作為痛風抗炎止痛首選，本例患者治療不得已嘗試選用白芍總苷來達到抗炎止痛的目的。確實從結果來看，白芍總苷似乎有效幫助控制痛風急性發(fā)作。而從作用機制層面分析，這一用藥思路是具備合理性的，畢竟白芍總苷是歸類到非甾體抗炎藥的化藥范疇。最后病例分享者也做了大量的文獻復習工作，尤其針對白芍總苷治療痛風的作用機制展開了詳細解讀，實現(xiàn)了從臨床療效到作用機制的系統(tǒng)性分析。白芍總苷在藥房是按化學藥品進行管理調配的，雖以“白芍”命名，但其是從白芍中提取的總苷類化學成分，歸屬于化學藥物范疇，并未納入中成藥管理，因此針對其作用機制的研究以及安全性方面還是相對深入清晰的。

劉維教授

• 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院首席專家、內科教研室主任，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，國家衛(wèi)健委突出貢獻中青年專家；

• 國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“百千萬”人才工程岐黃學者；

• 中國中西醫(yī)結合學會風濕類疾病專委會主委；

• 中國中藥協(xié)會風濕免疫藥物研究專委會主委；

• 主持和參與重點研發(fā)計劃、國自然等課題30余項，研究成果獲國家科技進步獎二等獎一項，省部級獎項多項，發(fā)表SCI及核心論文300余篇。

• 主編、副主編規(guī)劃教材13部，培養(yǎng)碩博士百余名。

這個病例選得很好，極具代表性！痛風患者通常住院率不高，而該患者不僅發(fā)展到多合并癥階段，還疊加急性發(fā)作與感染，最終收治入院，屬于臨床中頗具難度的病例。 劉暢教授對該病例的介紹，整體總結得條理清晰、邏輯嚴密，診療思路一環(huán)扣一環(huán)，這種科研思維和病例積累的思路，非常值得我們學習。

該患者的急性發(fā)作癥狀較重，同時合并高血壓、高血脂、糖尿病，還有糖尿病眼底病變這一并發(fā)癥，再加上繼發(fā)感染，這類患者如果在門診治療確實有難度，收治入院后，臨床選擇的治療方案也很有巧思。方案中選用了白芍總苷，剛才劉堅教授也提到了白芍總苷雖按西藥完成注冊，但并非化學合成藥，而是從中藥中提取的總苷類成分，屬于多靶點藥物。它兼具抗炎、降尿酸、調節(jié)腸道菌群的作用，針對該患者的病情使用，能實現(xiàn)全方位的治療效果；且患者存在肝酶升高的問題，白芍總苷還具備保肝作用，劉暢教授分享中提到的機制中多個作用靶點，該類患者的治療需求完全契合，實現(xiàn)了靶點全覆蓋。

也希望白芍總苷未來能進一步拓展適應癥，今天學武教授帶領我們從臨床案例出發(fā)做了很多拓展性思考，后續(xù)開展相關循證研究會極具意義。尤其是針對這類中晚期痛風患者，單純使用抗炎藥、激素等藥物時，臨床往往存在諸多顧慮，而白芍總苷的應用，能讓治療選擇更穩(wěn)妥。在治療初期，方案中選用了锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽注射液聯(lián)合白芍總苷，兩者均有抗炎作用，契合中醫(yī)“君臣佐使”的配伍思路，起到了很好的協(xié)同治療效果；后續(xù)又加用骨肽，考慮到患者合并全身代謝綜合征，存在代謝紊亂問題，骨肽能發(fā)揮骨保護作用，再結合患者肝酶異常的情況，白芍總苷的保肝作用也在此處發(fā)揮了重要價值。 所以別看白芍總苷是一款常用的小藥，卻在這位病情復雜嚴重的患者的治療中擔起了主角作用，這一點尤為難得。經過一個月的治療，患者的血尿酸水平下降了近100μmol/L，從521μmol/L降至435μmol/L，這樣的降幅十分不易，作為從中藥提取的藥物，能實現(xiàn)如此顯著的降尿酸效果，值得肯定；同時患者的甘油三酯水平也有所下降。當然，治療過程中也配合了患者教育和生活方式指導，全方位的患者管理也為療效奠定了基礎。患者的臨床癥狀也得到了很好的緩解，這其中激素也發(fā)揮了協(xié)同抗炎的作用；加之患者合并高脂血癥、肥胖（高BMI），大概率存在脂肪肝問題，白芍總苷對肝腎的保護作用，也在治療中實現(xiàn)了多靶點、全方位的獲益。 此外，治療中并未在急性發(fā)作期使用常規(guī)降尿酸藥物，卻通過現(xiàn)有方案實現(xiàn)了血尿酸的明顯下降，各類藥物聯(lián)用起到了雙達標的助力效果。后續(xù)白芍總苷調整至60mg日三次的劑量長期使用，也能發(fā)揮長期作用：這類中晚期患者，除了關節(jié)局部的炎癥，全身還存在慢性炎癥狀態(tài)，長期使用白芍總苷，不僅能控制關節(jié)炎癥，更能改善全身慢性炎癥，讓患者實現(xiàn)長期臨床獲益。

綜上，這個病例為我們開拓了痛風治療的新思路、新方法。在此我也提一點小建議：針對這類患者，治療階段若選用依托考昔這類非甾體抗炎藥，或許能替代激素，這一點未來可以嘗試；同時，非甾體抗炎藥與白芍總苷的搭配使用，是否能完全替代激素，也值得我們后續(xù)進一步探討。

張學武教授最后總結，白芍總苷是一款具備多種作用機制的藥物，既有抗炎作用，還能起到一定的預防復發(fā)減少合并癥效果。從中西醫(yī)結合的角度來看，若能將這款藥物與合適的西藥聯(lián)用，或許能在這類復雜病例的治療中，既保證療效，又兼顧用藥安全性。建議后續(xù)開展一項多中心的相關研究。

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