摘要

引言：現(xiàn)有術(shù)前禁食指南在實際應(yīng)用中常導致患者禁食時間過長。特別是清飲料的長時間禁飲，可能對患者造成多種損害，包括：圍術(shù)期狀態(tài)惡化；糖代謝紊亂及圍術(shù)期炎癥反應(yīng)加??；腸道功能恢復(fù)延遲；以及肌力下降。因此，臨床上日益傾向于放寬禁食限制。這一實踐轉(zhuǎn)變要求我們更新相應(yīng)的臨床指導原則。本共識旨在制定圍術(shù)期禁食推薦意見，以順應(yīng)全球?qū)﹂L時間禁食不良影響日益加深的認識。

方法：基于系統(tǒng)性文獻綜述，我們初步擬定了13條圍術(shù)期禁食相關(guān)推薦意見。隨后，一個來自五大洲、涵蓋多學科的國際利益相關(guān)方專家組通過三輪德爾菲法（Delphi）程序?qū)@些意見進行了修訂與確認。專家組成員包括：患者代表、麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、護士及相關(guān)國際組織代表。

結(jié)果：共有68名利益相關(guān)方參與了德爾菲共識過程。專家組最終就8項推薦意見達成一致。我們建議，對于固體食物及非清飲料，維持現(xiàn)有的術(shù)前禁食方案。我們推薦鼓勵患者在麻醉或鎮(zhèn)靜開始前2小時內(nèi)持續(xù)攝入清飲料，除非所在機構(gòu)已有更寬松的液體攝入規(guī)定。我們進一步建議，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定并實施允許在麻醉或鎮(zhèn)靜開始前不足2小時（<2 h）攝入清飲料的規(guī)程。在患者轉(zhuǎn)運至手術(shù)室前，可允許使用唾液分泌刺激物（如口香糖、棒棒糖）。一旦臨床條件允許，應(yīng)盡快恢復(fù)術(shù)后經(jīng)口攝入。當需要更多信息輔助臨床決策時，可由經(jīng)過培訓的醫(yī)師進行術(shù)前胃部超聲檢查。

討論：本國際多學科共識聲明旨在保障安全的前提下，盡可能縮短圍術(shù)期禁食時間，從而提升患者照護質(zhì)量。為實現(xiàn)這一目標，可在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部規(guī)程的框架下，實施更為寬松的清飲料攝入方案。

推薦意見

• 患者應(yīng)在麻醉或鎮(zhèn)靜開始前，至少禁食固體食物 6小時。若進食的是大量、高脂肪餐食，則可能需要禁食 8小時或更久。

• 患者應(yīng)在麻醉或鎮(zhèn)靜開始前，禁食 非清飲料6小時。非清飲料包括：牛奶（茶或咖啡中添加的少量牛奶除外，其體積不得超過飲品總量的五分之一）、乳制品、代餐飲品及腸內(nèi)營養(yǎng)制劑*。

• 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立機構(gòu)內(nèi)規(guī)程，以最大限度地縮短術(shù)前對清飲料的禁飲時間。

• 應(yīng)鼓勵患者在麻醉或鎮(zhèn)靜開始前 2小時 內(nèi)持續(xù)飲用清飲料，除非機構(gòu)規(guī)程允許更寬松的液體攝入。

• 醫(yī)療機構(gòu)可建立規(guī)程，允許采納麻醉或鎮(zhèn)靜開始前 不足2小時（<2 h） 仍可攝入清飲料這一新興實踐。

• 當需要更多信息以輔助臨床決策時，可由經(jīng)過培訓的醫(yī)師實施術(shù)前胃部超聲檢查來提供指導。

• 唾液分泌刺激物（如棒棒糖、口香糖）可在患者轉(zhuǎn)運至手術(shù)室前使用，并在其從麻醉或鎮(zhèn)靜中完全蘇醒后再次使用。

• 除非存在明確禁忌癥，否則應(yīng)在麻醉或鎮(zhèn)靜結(jié)束后，盡早恢復(fù)術(shù)后液體及飲食攝入，只要臨床情況允許。

制定本指南的背景

全球范圍內(nèi)，常規(guī)接受長時間禁食的患者數(shù)量龐大。據(jù)統(tǒng)計，患者術(shù)前固體食物的實際禁食時間常達14-17小時，清飲料的禁食時間也長達9-12小時。隨著越來越多證據(jù)表明長時間禁食存在危害，諸如在麻醉誘導前放寬液體攝入限制等新興臨床實踐已被提出，以改善這一狀況。為應(yīng)對這一全球共有的、不必要的長時間禁食問題，本共識由一個廣泛且具有代表性的國際多學科專家組共同制定。專家組囊括了患者代表、麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、消化內(nèi)科醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、護理人員及相關(guān)國際組織成員，旨在提升所有需接受麻醉或鎮(zhèn)靜操作患者的照護質(zhì)量。

當前存在哪些指南？
國際上現(xiàn)有多種相關(guān)指南。此外，還有針對特定患者群體的指南，例如遵循加速康復(fù)外科（ERAS）路徑的患者。所有這些指南均鼓勵患者在術(shù)前2小時飲用清飲料。

本指南與現(xiàn)有指南有何不同？
本指南由一個國際多學科專家組制定，其獨特之處在于納入了患者代表以及直接參與制定和執(zhí)行圍術(shù)期禁食措施的臨床相關(guān)人員。所有推薦意見均基于系統(tǒng)性文獻綜述，并特別著眼于在安全邊際內(nèi)，盡可能縮短不必要的長時間禁食。本指南是首部提出可在機構(gòu)規(guī)程框架內(nèi)，于麻醉開始前實施放寬的清飲料攝入方案的指南。

一、現(xiàn)狀與問題

現(xiàn)行指南（術(shù)前固體禁食6-8小時，清飲料2小時）與實際執(zhí)行存在巨大差距：患者實際禁食中位數(shù)時間遠超推薦（固體14-17小時，清飲料9-12小時）。

醫(yī)護人員對指南依從性不佳（例如，半數(shù)麻醉醫(yī)生仍嚴格執(zhí)行“午夜后禁食”），導致患者不必要的長時間禁食。

二、長時間禁食的危害與探索

長時間禁食（尤其禁飲清飲料）對患者有多重危害，包括降低舒適度、擾亂代謝、延遲恢復(fù)、增加譫妄風險等。

盡管已采取多種改進策略，許多中心仍未能實現(xiàn)接近2小時的清飲料禁食目標，這促使臨床探索更寬松的術(shù)前口服方案。

三、新實踐的依據(jù)與范例

術(shù)前禁食的主要目的是降低肺誤吸風險，但擇期手術(shù)中誤吸本身是罕見事件（發(fā)生率約2-3/萬，致死率極低），因此缺乏高級別證據(jù)支持特定的禁食時長。

寬松液體禁食方案（啜飲至入室指小口飲用直至入手術(shù)室）已在兒科實踐多年，并正推廣至成人。該方案在英、澳、德、荷、愛等國已有成功實施范例，其核心是允許患者在術(shù)前更短時間（甚至直至手術(shù)通知）攝入清飲料。

四、新指南的制定目標與方法

以往指南多基于專家意見，為提升實踐可行性，新版共識強調(diào)需納入所有關(guān)鍵利益相關(guān)方（包括患者代表），并利用國際多學科共識的方法來制定更新、更注重縮短不必要禁食時間的推薦意見。

方法部分：

1. 組織與籌備

由9名臨床醫(yī)師組成指導委員會牽頭。

首先進行了系統(tǒng)性文獻綜述，采用PICO框架，重點聚焦三大主題，并使用GRADE方法評估證據(jù)質(zhì)量。

2. 核心方法：三輪德爾菲法

流程嚴格：遵循CREDES規(guī)范。

專家組構(gòu)成多元：不僅包括通過文獻檢索邀請的領(lǐng)域?qū)＜?，還特別納入了通過組織推薦的非專家代表。成員涵蓋麻醉、外科、護理、心內(nèi)、消化等多學科臨床人員，以及患者代表和相關(guān)國際組織成員。

具體過程：

第一、二輪：電子化匿名進行。利益相關(guān)方對推薦意見匿名評定（采納/不采納/修訂）并提意見。

共識標準：≥75%同意則進入下一輪或修訂；51-74%同意則修訂；≤50%同意則排除?？商嶙h新意見。

第三輪：線上圓桌討論會，匯報前兩輪結(jié)果，經(jīng)結(jié)構(gòu)化討論后，對修改后的意見進行匿名實時投票，形成最終清單。

參與情況與成果

共邀請110名利益相關(guān)方，68人同意參與第一輪。

初始形成13條推薦意見，經(jīng)三輪修訂與共識，最終達成8項推薦意見。

適用性與原則

目標人群與場景：本推薦意見為成年患者接受擇期手術(shù)麻醉或鎮(zhèn)靜的圍術(shù)期禁食提供指導。

重要例外：兩類情況不適用或需個案處理：1）為優(yōu)化手術(shù)條件需延長禁食（如腸道準備）；2）顯著增加誤吸風險的臨床狀況（如重度胃食管反流）。

核心原則：指導意見無法涵蓋所有情形，臨床醫(yī)生的專業(yè)判斷始終是第一位的。

關(guān)于固體食物和非清飲料的具體意見

總體立場：支持現(xiàn)行做法，因缺乏足夠的新證據(jù)支持改變。

核心推薦（共識）：

固體食物：至少禁食 6小時。若為大量、高脂肪餐食，需禁食 8小時或更久。

非清飲料：禁食 6小時。包括：牛奶、乳制品、代餐飲品、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

特別說明：茶或咖啡中加的少量牛奶（≤總體積1/5）不屬于此列，可按清飲料對待。

重要考量與背景：

個體差異：胃排空時間因人而異。糖尿病、胃輕癱、使用GLP-1受體激動劑等患者可能延遲，需酌情延長禁食。

爭議與審慎：有少數(shù)意見認為牛奶排空快或應(yīng)統(tǒng)一固體禁食6小時，但共識采納了更審慎的原則，并參考了國際主要學會對不同類型固體食物的差異化建議（如ASA對高脂食物建議8小時）。

一項特殊患者的重要說明

對于已建立可靠人工氣道（如帶套囊氣管切開管、氣管插管）的患者，術(shù)前通常無需停止腸內(nèi)營養(yǎng)。這是基于患者氣道已得到保護，誤吸風險極低。

說明：此表格概括了不同類別食物/飲料的建議最短術(shù)前禁食時間。請注意，具體執(zhí)行時需參考共識全文中的詳細說明與例外情況。

清飲料

定義與核心目標

定義：清飲料包括水、茶、加糖/蜂蜜的咖啡（可含少量牛奶，≤總?cè)萘?/5）、清亮果汁、檸檬味飲料、澄清碳水化合物飲料。

核心目標：防止術(shù)前清飲料禁食時間過長。

挑戰(zhàn)與現(xiàn)狀分析

歷史與證據(jù)短板：經(jīng)典的“術(shù)前2小時禁飲清飲料”建議雖具進步性，但本身并非直接基于降低誤吸風險的證據(jù)，而是基于其不增加胃容量的觀察。然而，嚴格的2小時規(guī)定在實際中難以執(zhí)行，常導致中位禁食時間長達9-12小時，引發(fā)多種患者損害（如不適、代謝紊亂、恢復(fù)延遲）。

實踐困境：盡管許多機構(gòu)已采取措施，但傳統(tǒng)方法普遍未能實現(xiàn)“接近2小時”的禁食目標。

共識核心解決方案：從教條到靈活

共識提出打破僵化的“2小時”教條，其核心轉(zhuǎn)變與依據(jù)是：

安全依據(jù)：證據(jù)表明，允許在麻醉誘導前不足2小時（<2h）飲用清飲料，并未導致胃殘留容量顯著增加或誤吸發(fā)生率上升。

成功實踐：“啜飲至入室”（Sip Til Send）等寬松方案已在英、澳、德、荷、愛爾蘭等多國成功實施，成為標準實踐。該方案允許患者飲用清飲料直至手術(shù)通知，能改善患者感受且不增加風險。

賦予機構(gòu)靈活性：共識不強制統(tǒng)一縮短時限，而是授權(quán)各醫(yī)療機構(gòu)自行制定規(guī)程，在以下方面擁有決策權(quán)：

禁食時間：可選擇堅持2小時，或采納更短時間（如1.5小時、1小時，或直至呼叫手術(shù)）。

飲料種類與數(shù)量：可限制，也可不限制。

重要分類說明：

牛奶的區(qū)分：茶/咖啡中少量牛奶（≤1/5） 被視為清飲料（排空快）；純牛奶則視為非清飲料（排空慢，需禁食6小時）。

碳水化合物飲料：共識未單獨強調(diào)，主張采用更患者為中心的方式，告知其含熱量清飲料的益處，同時尊重個人選擇。

推薦意見總結(jié)

基于以上，共識形成三條核心推薦：

機構(gòu)責任：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定內(nèi)部規(guī)程，以縮短術(shù)前清飲料禁食時間。

基本原則：應(yīng)鼓勵患者飲用清飲料直至術(shù)前2小時。

允許創(chuàng)新：醫(yī)院可制定規(guī)程，允許采納術(shù)前不足2小時飲用清飲料的新實踐。

床旁胃部超聲

主要結(jié)論與定位：不建議作為常規(guī)術(shù)前評估手段，但可作為選擇性使用的輔助工具。

重要說明：

證據(jù)局限：胃容量與誤吸風險之間的量化關(guān)系不明確，常用閾值（>1.5 ml/kg）受質(zhì)疑。

風險與挑戰(zhàn)：操作需專門培訓且存在假陽性可能；誤吸本身發(fā)生率極低（2-3/萬），若不加選擇地使用，可能導致不必要的快速順序誘導，反而增加風險。

嚴格適用條件：僅在設(shè)備與操作者均具備條件，且臨床存在診斷不確定性、需要額外信息時，方可考慮用于輔助決策。

核心推薦：由經(jīng)過培訓的醫(yī)師實施的術(shù)前胃部超聲，可在需要額外信息輔助臨床決策時使用。

促進唾液分泌物品（如口香糖、棒棒糖）

主要結(jié)論：術(shù)前和術(shù)后使用均是安全且有益的。

證據(jù)支持：

不增加胃容量或改變胃內(nèi)pH。

可減輕術(shù)前焦慮、口渴，并可能減少術(shù)后腸梗阻。

術(shù)后早期使用耐受良好，可能促進恢復(fù)（減少胃腸道并發(fā)癥、縮短住院時間）。

核心推薦與注意事項：

允許在轉(zhuǎn)運至手術(shù)室前使用，并在患者從麻醉/鎮(zhèn)靜中完全蘇醒后再次使用。

重要安全提示：必須在麻醉或鎮(zhèn)靜誘導前移除。

術(shù)后經(jīng)口攝入

核心原則：應(yīng)盡早恢復(fù)。

總體評價：放寬術(shù)后經(jīng)口攝入對大多數(shù)患者是安全、耐受良好且有益的，許多患者可在麻醉復(fù)蘇室（PACU）即開始。

實施要點：

定義靈活：“早期”喂養(yǎng)在具體時機、量和種類上無統(tǒng)一標準，需個體化。

團隊決策：恢復(fù)飲食的決策應(yīng)與外科團隊共同制定，尤其對于部分風險可能增高的患者。

前提條件：在無明確禁忌證且臨床情況允許的前提下，應(yīng)盡快恢復(fù)液體和飲食。

討論部分：

宗旨重申：共識的核心目標是在安全前提下，通過縮短不必要的禁食時間，尤其是清飲料的禁飲時間，來提升患者照護質(zhì)量與體驗。

關(guān)鍵實踐轉(zhuǎn)變：

支持機構(gòu)創(chuàng)新：明確鼓勵并授權(quán)醫(yī)療機構(gòu)制定比傳統(tǒng)“術(shù)前2小時禁飲”更寬松的清飲料攝入規(guī)程（啜飲至入室指小口飲用直至入手術(shù)室），這是實現(xiàn)接近理想禁食時長的關(guān)鍵。

強調(diào)系統(tǒng)實施：強調(diào)新方案的落地責任主體是醫(yī)療機構(gòu)，而非醫(yī)生個人。需通過系統(tǒng)性的患者教育、員工培訓和明確政策來推行，并建立機構(gòu)級的安全監(jiān)測。

安全性與證據(jù)基礎(chǔ)：

認為放寬清飲料限制的風險極低，主要基于：擇期手術(shù)肺誤吸本身罕見；清飲料誤吸后果多不嚴重；長時間禁食并不能保證胃排空。

坦承局限性：共識的證據(jù)基礎(chǔ)薄弱（缺乏高質(zhì)量RCT），制定過程（專家組構(gòu)成、線上會議）存在一定主觀性和局限性，且未獲任何學會背書，但其國際多學科代表性被視為優(yōu)勢。

思考與引申：

觀念轉(zhuǎn)變是首要挑戰(zhàn)：

醫(yī)護人員層面：需克服長期形成的、以求“絕對安全”為導向的嚴格禁食觀念（如“午夜后禁食”）。教育重點在于理解“過度禁食的害處”可能大于“放寬飲水的理論風險”，并接受基于證據(jù)的、更人性化的管理策略。

患者與公眾層面：需加強科普，改變“手術(shù)前必須餓著肚子才安全”的普遍認知，建立對現(xiàn)代快速康復(fù)理念的信任。

落地實施的系統(tǒng)適配：

政策與規(guī)程制定：共識強調(diào)“機構(gòu)制定規(guī)程”。我們需要將原則轉(zhuǎn)化為具體、可操作的院內(nèi)流程。例如，如何定義“清飲料”？如何告知患者？手術(shù)室、病房、麻醉科如何銜接？這需要醫(yī)務(wù)科、護理部、麻醉科、外科等多部門協(xié)作。

流程再造：推行“啜飲至入室”需要手術(shù)排程更精確、通知流程更及時。對于大型醫(yī)院，這可能涉及信息化系統(tǒng)（如通過APP或短信推送禁食/飲水提醒）和流程優(yōu)化。

特殊人群考量：中國糖尿病患者、肥胖患者（可能使用GLP-1受體激動劑）數(shù)量龐大，共識提到這些人群胃排空可能延遲。中國規(guī)程需要更細化地評估和指導這類高風險患者的個體化禁食方案。

資源與培訓的配套：

床旁胃超聲的定位：共識對其持謹慎、選擇性使用的態(tài)度。在中國，這可以作為一項有用的補充工具，尤其在評估高風險或未遵循禁食指導的患者時。但需避免將其作為常規(guī)篩查而增加不必要的成本和操作。重點應(yīng)放在培訓一批能規(guī)范操作的麻醉醫(yī)生上，而非追求全面普及設(shè)備。

術(shù)后早期進食的推進：共識支持盡早恢復(fù)飲食，這與中國的加速康復(fù)外科（ERAS）理念高度一致。關(guān)鍵在于打破外科醫(yī)生對術(shù)后并發(fā)癥的傳統(tǒng)顧慮，通過數(shù)據(jù)和成功案例證明早期進食的安全性與益處，并建立由外科、麻醉、營養(yǎng)、護理共同參與的決定與支持流程。

數(shù)據(jù)驅(qū)動與本土研究：

安全監(jiān)測：在推行寬松方案初期，醫(yī)院應(yīng)有意識地收集數(shù)據(jù)（如實際禁食時間、患者主觀感受、誤吸事件等），用本土數(shù)據(jù)驗證安全性和獲益，并用于持續(xù)改進規(guī)程。

研究機遇：國際共識承認證據(jù)不足。中國擁有龐大的手術(shù)患者基數(shù)，是開展高質(zhì)量臨床研究（如比較不同禁飲方案對患者結(jié)局影響）的絕佳環(huán)境，可為全球證據(jù)庫做出貢獻，并制定更貼合國情的指南。

（Rüggeberg A,El-Boghdadly K,Bilotta F, et al. Peri-operative fasting in adults: an international, multidisciplinary consensus statement. Anaesthesia. 2026;:. doi:10.1111/anae.70130）