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從單一到整合:CKM綜合征如何重構(gòu)慢病管理臨床路徑|肇慶站

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本次論壇旨在推動(dòng)中國慢病管理從“單一疾病”模式向“以患者結(jié)局為中心”的多學(xué)科共管模式轉(zhuǎn)型。

2026年1月31日,“心血管-腎臟-代謝(CKM)綜合管理論壇”在肇慶市隆重召開。本次會(huì)議由肇慶市第一人民醫(yī)院李曉莉教授、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院張浩教授以及佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院王強(qiáng)教授共同擔(dān)任大會(huì)主席。會(huì)議聚焦“CKM綜合征”這一概念,深入探討了其病理生理機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)評估、分期管理策略及最新治療進(jìn)展,共同探索以心腎結(jié)局為中心的慢病共管新范式,助力“健康中國2030”戰(zhàn)略實(shí)施。


圖:大會(huì)主席李曉莉教授致辭


圖:大會(huì)主席張浩教授致辭


圖:大會(huì)主席王強(qiáng)教授致辭

CKM綜合征的全面認(rèn)知與風(fēng)險(xiǎn)評估

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院錢孝賢教授系統(tǒng)闡述了CKM概念的提出背景與臨床價(jià)值。2023年美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)將CKM定義為一種全身性疾病,強(qiáng)調(diào)代謝異常、慢性腎臟?。–KD)與心血管疾?。–VD)之間的病理生理交互作用,并將其分為0-4期,展示了從風(fēng)險(xiǎn)因素到終末器官損害的連續(xù)進(jìn)程[1],體現(xiàn)了“早篩、早防、早治”的理念。在藥物治療方面,鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)不僅在降糖方面有效,同時(shí)具有顯著的心血管和腎臟保護(hù)作用,被國內(nèi)外指南推薦為慢性心衰、CKD或糖尿病患者的一線選擇[2-4]。錢孝賢教授表示,CKM的提出,標(biāo)志著慢病管理從“分科診治”走向“整合共管”的重要轉(zhuǎn)折,其核心是為了打破學(xué)科壁壘,推動(dòng)臨床醫(yī)生從“以器官為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”的綜合管理。


圖:錢孝賢教授發(fā)言

在李曉莉教授和張浩教授的主持下,與會(huì)嘉賓就CKM綜合征的臨床實(shí)踐挑戰(zhàn)與機(jī)遇展開熱烈討論。專家們一致認(rèn)為,當(dāng)前糖尿病管理理念已從單純強(qiáng)化降糖轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)體化綜合管理,在控制血糖的同時(shí),需關(guān)注血壓、血脂、體重等代謝指標(biāo),并重視心腎獲益。治療上應(yīng)早期聯(lián)合使用如SGLT2i、胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)等具有心腎保護(hù)作用的藥物,以簡化方案、提高依從性。實(shí)現(xiàn)CKM早期共管的關(guān)鍵在于早期篩查和多學(xué)科協(xié)作。建議對高危人群定期進(jìn)行心、腎、代謝指標(biāo)的系統(tǒng)評估。臨床上需打破??票趬?,通過融合病房或定期多學(xué)科會(huì)診(MDT)模式,整合內(nèi)分泌、心內(nèi)、腎內(nèi)等??屏α浚瑢颊哌M(jìn)行全方位管理。此外,防治關(guān)口前移至關(guān)重要,應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)篩查和公眾健康教育,提升基層早期識(shí)別與干預(yù)能力,避免患者直至疾病中晚期才就診。通過“預(yù)防-篩查-診斷-治療”的全周期管理,最終改善患者整體預(yù)后。

政策協(xié)同與以結(jié)局為導(dǎo)向的藥物治療

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院喻鵬久教授對國家藥品集采政策進(jìn)行了深度解讀,并詳細(xì)分析了本次集采“反內(nèi)卷、穩(wěn)臨床、保質(zhì)量”的核心原則,以及“按廠牌報(bào)量”“允許限適應(yīng)癥品種適當(dāng)減少報(bào)量”等新規(guī)則對臨床合理用藥的積極意義。喻鵬久教授指出,新規(guī)則考慮到了臨床實(shí)際需求的多樣性,對于擁有獨(dú)有適應(yīng)癥專利的藥物,政策為滿足復(fù)雜患者的特殊臨床需求保留了合理使用空間。這體現(xiàn)了集采政策在推動(dòng)價(jià)格合理回歸的同時(shí),正朝著兼顧臨床治療多樣性與保障療效的精細(xì)化方向演進(jìn)。


圖:喻鵬久教授發(fā)言

佛山市第一人民醫(yī)院許雪娟教授指出,在糖尿病診療領(lǐng)域,我國正面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示,中國成人2型糖尿病患病率高達(dá)14.92%,但接受治療的患者中血糖達(dá)標(biāo)率仍然偏低[5,6]。值得警惕的是,糖尿病患者罹患心腎疾病的風(fēng)險(xiǎn)極高,且二者常并存[5]。目前藥物治療策略的核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“心腎獲益”(Treat to Benefit)與“血糖達(dá)標(biāo)”(Treat to Target)的統(tǒng)一,并且“越早越好”(The earlier, the better)。SGLT2i通過獨(dú)特的腎臟排糖機(jī)制發(fā)揮降糖作用,然而,其更重要的價(jià)值在于超越降糖的多重獲益,基于堅(jiān)實(shí)的證據(jù),2025年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)發(fā)布的《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》[5]與《中國糖尿病防治指南(2024版)》[6]等多部指南均將SGLT2i推薦為合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)、心衰或CKD的糖尿病患者的一線用藥。許雪娟教授還探討了以二甲雙胍、二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑(DPP-4i)和SGLT2i組成的固定劑量復(fù)方(FDC)制劑在實(shí)現(xiàn)強(qiáng)效平穩(wěn)控糖、提升治療依從性方面的優(yōu)勢,為早期聯(lián)合治療提供了優(yōu)化方案[7,8]。


圖:許雪娟教授發(fā)言

廣州市第一人民醫(yī)院梁鳴教授深入剖析了CKD治療格局的變革。CKD與CVD之間存在互為因果、惡性循環(huán)的關(guān)系,因此,必須將心腎視為一個(gè)整體進(jìn)行綜合干預(yù)。然而,即便經(jīng)過腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASi)充分治療,糖尿病腎病患者仍殘留20%~30%的心血管事件進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和30%~40%的腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[9,10]。改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)2024版CKD評估和管理臨床實(shí)踐指南,正式將SGLT2i的推薦等級(jí)提升至最高級(jí)別(1A),并明確指出大多數(shù)CKD患者應(yīng)接受SGLT2i聯(lián)合RASi作為一線治療藥物[3],這一聯(lián)合策略可帶來“1+1>2”的協(xié)同效益,二者“收縮入球小動(dòng)脈+擴(kuò)張出球小動(dòng)脈”的協(xié)同機(jī)制,能有效降低腎小球內(nèi)壓,減少蛋白尿[11,12]。


圖:梁鳴教授發(fā)言

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉璠娜教授指出,高鉀血癥在CKD、心衰患者中發(fā)病率高、危害大且易復(fù)發(fā),但診斷和治療率嚴(yán)重不足,而且高鉀血癥是導(dǎo)致RASi和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)等心腎獲益藥物減量或停藥的主要原因,嚴(yán)重影響患者預(yù)后[13]。《鉀離子結(jié)合劑在CKD患者高鉀血癥治療中應(yīng)用的中國專家共識(shí)(2025年版)》將高鉀血癥診斷切點(diǎn)前移至>5.0 mmol/L,并強(qiáng)調(diào)對使用RASi等高?;颊咝杓訌?qiáng)監(jiān)測(如每月一次),目標(biāo)是將血鉀長期維持在3.5~5.0 mmol/L[14]。在治療上,除了急性處理,更需重視長期管理。劉璠娜教授還詳細(xì)介紹了新型鉀離子結(jié)合劑在有效、平穩(wěn)控鉀,并助力RASi等心腎保護(hù)藥物足量應(yīng)用方面的優(yōu)勢[14],為慢性高鉀血癥的管理提供了新策略。


圖:劉璠娜教授發(fā)言

在討論環(huán)節(jié),與會(huì)專家圍繞多學(xué)科協(xié)作的具體路徑展開討論,指出在集采背景下,需通過精細(xì)化分層管理來平衡政策目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量與患者獲益。對于原研藥與仿制藥的選擇,應(yīng)基于患者具體情況,合并CVD或心衰等高?;颊?,優(yōu)先選用循證證據(jù)確鑿的原研藥;而對于單純血糖控制不佳、老年多病或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的患者,可考慮選用通過一致性評價(jià)的仿制藥,以保證治療持續(xù)性。在治療策略上,對于CKD和2型糖尿?。═2DM)患者,治療關(guān)口應(yīng)前移,一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿即啟動(dòng)具有心腎保護(hù)的藥物,如SGLT2i、非奈利酮等,而非等待腎功能顯著下降。此外,對于藥物相關(guān)副作用如高鉀血癥,應(yīng)積極使用新型降鉀藥物,以保障心腎保護(hù)藥物的長期應(yīng)用,最終優(yōu)化醫(yī)療資源,提升整體治療質(zhì)量。

全方位守護(hù)心腎代謝健康

北京大學(xué)深圳醫(yī)院吳淳教授指出,血脂管理是ASCVD防治的基石。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累和臨床認(rèn)識(shí)的持續(xù)深化,血脂管理策略正從“一刀切”式的標(biāo)準(zhǔn)治療,向基于精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評估和個(gè)體化目標(biāo)的治療模式深刻演進(jìn)。2025年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)與歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)(EAS)聯(lián)合發(fā)布了 《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南:2025重點(diǎn)更新》[15]。此次更新并非全面修訂,而是對關(guān)鍵領(lǐng)域進(jìn)行了重要的聚焦。其中,在藥物選擇上,指南繼續(xù)肯定了他汀類藥物在降脂方面的一線地位,另外建議對于已接受最大耐受劑量他汀仍未達(dá)標(biāo)者,可聯(lián)合非他汀類藥物[15],為ASCVD患者提供更全面的保護(hù)。吳淳教授指出,降脂治療已進(jìn)入“高度個(gè)體化”時(shí)代,需結(jié)合傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素、生物標(biāo)志物和影像學(xué)結(jié)果制定治療方案。


圖:吳淳教授發(fā)言

中山市人民醫(yī)院馮力教授系統(tǒng)回顧了β受體阻滯劑在CVD治療中的價(jià)值和地位。從高血壓、冠心病、心律失常到心力衰竭,β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)過度激活,發(fā)揮降低心率、心肌耗氧、改善心室重構(gòu)等多重作用[16]。國內(nèi)外權(quán)威指南持續(xù)肯定β受體阻滯劑的價(jià)值。高血壓指南明確指出,β受體阻滯劑尤其適用于合并冠心病、既往心肌梗死病史、心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高、主動(dòng)脈夾層以及快速性心律失常的高血壓患者,并推薦使用每日一次給藥、能持續(xù)24小時(shí)平穩(wěn)控壓的長效制劑[17]。在冠心病領(lǐng)域,無論是急性冠脈綜合征還是慢性冠脈綜合征,國內(nèi)外指南均推薦無禁忌證的患者應(yīng)長期應(yīng)用β受體阻滯劑以改善預(yù)后[18,19]。在心力衰竭的治療中,其地位尤為穩(wěn)固。2024年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中,對于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)患者,β受體阻滯劑仍為I類推薦(A級(jí)證據(jù)),與血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、SGLT2i等共同構(gòu)成了指南指導(dǎo)的藥物治療核心[20]。值得一提的是,長效β受體阻滯劑血藥濃度平穩(wěn),有效減少了峰谷波動(dòng),有利于病情的長期控制[21-23]。


圖:馮力教授發(fā)表演講

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院何文凱教授表示,心衰是我國CVD防治的重要戰(zhàn)場,其患病率與發(fā)病率隨年齡增長顯著上升。2021年ESC心衰指南將HFrEF治療方案從傳統(tǒng)的“金三角”[ARNI/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、MRA]升級(jí)為“四駕馬車”,新增SGLT2i作為一線藥物[24]。但盡管證據(jù)充分,真實(shí)世界中指南指導(dǎo)的藥物治療(GDMT)應(yīng)用仍不理想[25]。2024年《中國心力衰竭診斷和治療指南》進(jìn)一步明確建議,無論HFrEF、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰(HFmrEF)還是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF),SGLT2i均為Ⅰ類推薦[4]。何文凱教授強(qiáng)調(diào),規(guī)范管理心衰是阻斷CKM綜合征進(jìn)展、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在門診及住院階段應(yīng)把握治療時(shí)機(jī),盡早啟用并優(yōu)化含SGLT2i的四聯(lián)GDMT,從而改善患者預(yù)后、降低再住院與死亡風(fēng)險(xiǎn),真正實(shí)現(xiàn)從指南到實(shí)踐的規(guī)范管理跨越。


圖:何文凱教授發(fā)言

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院李榮教授指出,CVD是我國居民死亡的首要原因,疾病負(fù)擔(dān)沉重。而且中國人群血脂譜以邊緣升高為主,與西方人群存在顯著差異,這對血脂管理策略提出了本土化要求[26]。因此,探索適合中國人群、兼具療效與安全性的調(diào)脂藥物具有重要意義。國內(nèi)外多部血脂管理指南均將天然調(diào)脂藥物(如紅曲制劑)列為中等強(qiáng)度降膽固醇藥物,推薦用于心血管病防治[27,28]。紅曲源于傳統(tǒng)發(fā)酵工藝,其有效成分莫納可林K(即洛伐他?。┑陌l(fā)現(xiàn),開啟了天然藥物現(xiàn)代化降脂應(yīng)用的先河。憑借循證證據(jù)、全面調(diào)脂作用、多重心血管保護(hù)效應(yīng)和良好安全性,紅曲制劑已成為中國血脂管理方案中的重要組成部分[27,28]。尤其在糖尿病、老年、他汀不耐受等特殊人群中具有獨(dú)特應(yīng)用價(jià)值。李榮教授建議臨床醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)其特點(diǎn),根據(jù)患者具體情況,將其作為單藥或聯(lián)合治療策略的合理選擇,以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、精準(zhǔn)化的血脂管理,最終降低我國CVD的總體負(fù)擔(dān)。


圖:李榮教授發(fā)言

在王強(qiáng)教授主持下,專家們就“以結(jié)局為中心”的全程管理策略進(jìn)行討論。專家強(qiáng)調(diào),ASCVD防治的核心在于穩(wěn)定斑塊,關(guān)鍵措施是將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降至1.8mmol/L以下且較基線降低50%以上,同時(shí)需進(jìn)行生活方式干預(yù)及嚴(yán)格管控血壓、血糖。在血壓管理方面,應(yīng)遵循個(gè)體化原則。尤其是對高齡(>75歲)或合并頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者,需避免收縮壓低于120mmHg,以防腦灌注不足。對于心率偏快的高血壓患者,靜息心率宜維持在60~80次/分。藥物選擇上,β受體阻滯劑是一線選擇,優(yōu)先推薦心臟高選擇性長效β1受體阻滯劑[29]。使用時(shí)需從小劑量起始,并密切監(jiān)測血壓與心率。若患者出現(xiàn)頭暈、黑蒙等癥狀,需及時(shí)調(diào)整治療方案,以實(shí)現(xiàn)心血管風(fēng)險(xiǎn)的長期有效管理。

總結(jié)

本次論壇貫穿了從CKM新理念的解讀,到共病管理策略的落地,再到具體治療手段的精進(jìn)。在理念上,必須樹立“心-腎-代謝”一體化的全局觀;在策略上,應(yīng)充分發(fā)揮具有多重器官保護(hù)證據(jù)的藥物在綜合管理中的作用,并關(guān)注高鉀血癥管理等影響治療持續(xù)的細(xì)節(jié);在實(shí)踐上,亟須構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作的全程管理模式。未來,通過推廣篩查、強(qiáng)化教育、規(guī)范治療、優(yōu)化政策,有望更有效地延緩慢病患者的疾病進(jìn)程,降低社會(huì)負(fù)擔(dān),最終改善廣大患者的長期生活質(zhì)量和預(yù)后,為實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”目標(biāo)貢獻(xiàn)力量。

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