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關(guān)鍵在這30天！

撰文：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

在心血管臨床診療中，一個(gè)常見的困惑始終存在：部分ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，既無高血壓、糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)病史，也無吸煙等不良習(xí)慣，看似“無風(fēng)險(xiǎn)”，卻在發(fā)病后早期面臨更高的死亡威脅。這類患者的預(yù)后特征的是什么？背后的核心原因有哪些？臨床又該如何優(yōu)化管理策略？

近日，來自天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表于

Circulation：Population Health and Outcomes

圖1 研究截圖

一、核心結(jié)論速看：3個(gè)答案，破解臨床困惑

在深入解讀研究細(xì)節(jié)之前，小編先提煉出研究最核心的結(jié)論，其精準(zhǔn)回應(yīng)了臨床常見困惑，也是每一位心血管醫(yī)生需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容：

• 無傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（SMuRF-less）的STEMI患者占比不低，達(dá)23.1%（近1/4），并非罕見情況；

• SMuRF-less≠低危，其發(fā)病后30天全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（10.7% vs 6.7%），調(diào)整混雜因素后風(fēng)險(xiǎn)仍增加22%，但30天后風(fēng)險(xiǎn)差異完全消失（長(zhǎng)期預(yù)后無區(qū)別）；

• 治療不足[再灌注+指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT）使用率低]、就醫(yī)延遲是導(dǎo)致其早期高風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵誘因，且風(fēng)險(xiǎn)存在明顯性別（男性更突出）和年齡（年輕者更顯著）差異。

二、數(shù)據(jù)解讀：這類心梗患者，有哪些特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)？

該研究納入中國(guó)心血管協(xié)會(huì)胸痛中心數(shù)據(jù)庫(kù)2017-2021年收治的379,811例STEMI患者（排除既往血運(yùn)重建史等病例），以“高血壓、糖尿病、高血脂、每日≥1支吸煙”為標(biāo)準(zhǔn)可修改危險(xiǎn)因素（SMuRF），4項(xiàng)均無為SMuRF-less人群，核心分析圍繞“死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間依賴性”及影響因素展開。以下將從四個(gè)維度解讀核心數(shù)據(jù)：

1.SMuRF-less患者的“特殊之處”

在37.9萬余例患者中，87,830例為SMuRF-less人群，其基線特征與SMuRF陽性患者存在明顯差異，且這些差異直接關(guān)聯(lián)后續(xù)預(yù)后：

• 年齡與性別：中位發(fā)病年齡更大（65歲 vs 63歲），女性占比更高（29.4% vs 23.3%），這與中國(guó)女性吸煙率低、部分女性危險(xiǎn)因素篩查不充分的國(guó)情密切相關(guān)；

• 合并癥與心功能：雖肥胖、冠心病、心衰等合并癥比例更低，但入院時(shí)嚴(yán)重心功能不全（Killip IV級(jí)）比例更高（7.0% vs 5.7%），這是其早期風(fēng)險(xiǎn)升高的重要基礎(chǔ)。

2.30天是STEMI預(yù)后的“關(guān)鍵分水嶺”

研究發(fā)現(xiàn)，SMuRF-less患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)存在強(qiáng)烈的“時(shí)間依賴性”，這一規(guī)律直接指導(dǎo)臨床干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇：

• 早期高風(fēng)險(xiǎn)（0~30天）：SMuRF-less組全因死亡率10.7%，較SMuRF陽性組（6.7%）高出4個(gè)百分點(diǎn)；調(diào)整年齡、性別、心功能等混雜因素后，死亡風(fēng)險(xiǎn)仍獨(dú)立增加22%（HR=1.22，95% CI：1.19~1.25），提示早期干預(yù)的緊迫性（圖2）；

圖2：一年全因死亡率的Kaplan-Meier生存曲線（整體人群）

• 長(zhǎng)期無差異（31~365天）：兩組死亡率分別為3.8%（SMuRF-less）和3.2%（SMuRF陽性），調(diào)整后HR=1.00（95% CI：0.95~1.04），說明只要度過早期高危期，無傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素患者的長(zhǎng)期預(yù)后并不遜色（圖3）。

圖3：SMuRF陰性患者與SMuRF陽性患者在0-30天及31-365天的HR比較

3.哪些SMuRF-less患者風(fēng)險(xiǎn)更高？

亞組分析進(jìn)一步鎖定了高風(fēng)險(xiǎn)人群，為個(gè)體化管理提供依據(jù)，其中性別和年齡是最關(guān)鍵的影響因素：

• 性別差異：男性SMuRF-less患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著更高（HR=1.33），而女性風(fēng)險(xiǎn)升高幅度溫和（HR=1.09），且交互分析證實(shí)該差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（圖4）；

• 年齡差異：年齡越小，SMuRF-less狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)放大效應(yīng)越明顯：≤55歲患者HR=1.64，而>75歲患者HR=1.11，提示年輕無風(fēng)險(xiǎn)因素STEMI患者的早期預(yù)后更需警惕（圖4）；

• 治療交互：早期GDMT可消除女性SMuRF-less患者的風(fēng)險(xiǎn)差異（HR=0.97），但對(duì)男性患者無效，這為性別特異性治療策略提供了重要線索。

圖4：SMuRF陰性患者與SMuRF陽性患者30天主要結(jié)局HR的亞組分析

4.關(guān)鍵原因：治療不到位+就醫(yī)晚，是早期高風(fēng)險(xiǎn)的“隱形殺手”

研究同時(shí)揭示，SMuRF-less患者存在明顯的“治療不足”問題，這是其早期死亡風(fēng)險(xiǎn)升高的重要可干預(yù)因素，而非單純由疾病本身特性導(dǎo)致：

• 再灌注治療覆蓋率低：SMuRF-less組再灌注治療率81.1%、PCI使用率53.5%，均低于SMuRF陽性組（85.6%、62.7%），而再灌注及時(shí)性是STEMI早期預(yù)后的核心影響因素；

• GDMT依從性差：抗血小板藥物、他汀類、β受體阻滯劑的使用率均顯著低于陽性組，尤其是β受體阻滯劑，使用率差距達(dá)4.3個(gè)百分點(diǎn)（32.4% vs 36.7%）；

• 就醫(yī)延遲明顯：從癥狀出現(xiàn)到首次醫(yī)療接觸的中位時(shí)間更長(zhǎng)（173分鐘 vs 165分鐘），推測(cè)與患者“無危險(xiǎn)因素=低危”的認(rèn)知誤區(qū)、延誤就診有關(guān)。

總結(jié)

作為一項(xiàng)回顧性觀察性研究，本研究存在一定局限性：未納入肥胖、高同型半胱氨酸血癥等潛在危險(xiǎn)因素，部分患者可能存在危險(xiǎn)因素漏診，且缺乏復(fù)發(fā)心梗、心衰等長(zhǎng)期終點(diǎn)數(shù)據(jù)。

盡管如此，其基于全國(guó)38萬例樣本的分析仍具有重要臨床意義與代表性，為理解此類特殊人群的診療現(xiàn)狀提供了關(guān)鍵證據(jù)。它清晰地揭示了一個(gè)被長(zhǎng)期忽視的臨床真相：“看似低?！钡腟MuRF-less STEMI患者，實(shí)際上是一類“隱形高?！比后w，其早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的升高更多源于診療體系的認(rèn)知偏差和干預(yù)不足，而非不可改變的生物學(xué)特性。

此外，研究結(jié)果不僅破解了臨床困惑，更指向了明確的行動(dòng)路徑：打破“無風(fēng)險(xiǎn)即安全”的認(rèn)知壁壘，系統(tǒng)性地補(bǔ)齊診斷延遲與治療不足的短板，并對(duì)不同性別、年齡人群實(shí)施差異化干預(yù)。 這要求臨床工作者在接診每一位STEMI患者時(shí)，不論其危險(xiǎn)因素背景如何，都應(yīng)保持高度警覺，貫徹“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的救治原則。

期待未來，針對(duì)SMuRF-less人群的發(fā)病機(jī)制（如遺傳易感性、非傳統(tǒng)炎癥通路、斑塊侵蝕等）有更多更深入的前瞻性研究探索，以開發(fā)更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具與治療靶點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]：Bin?Sun,?MD, Chunpo?Liang,?MD, Pengfei?Sun,?MD, PhD,Mortality After ST-Segment–Elevated Myocardial Infarction Among Patients With and Without Standard Modifiable Cardiovascular Risk Factors in China,Circulation: Population Health and Outcomes Volume?19,?Number?1

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責(zé)任編輯：銀子

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