在保險(xiǎn)行業(yè)摸爬滾打15年的王女士，從未想過，自己有一天會(huì)成為那個(gè)被拒賠的客戶。

更諷刺的是，拒賠她的，正是她服務(wù)了15年的公司——申能財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司江西分公司(以下簡(jiǎn)稱“申能財(cái)險(xiǎn)”)。

15年臨退休保險(xiǎn)老員工遭遇拒賠

近日，財(cái)經(jīng)野武士收到一份來自申能財(cái)險(xiǎn)江西分公司已退休老員工王女士的發(fā)來的多份材料，材料不僅涉及申能財(cái)險(xiǎn)江西分公司在薪酬福利、人事檔案等方面的問題反饋，更核心的是一樁王女士與老東家申能財(cái)險(xiǎn)的理賠糾紛。

王女士在申能財(cái)險(xiǎn)及其前身天安財(cái)險(xiǎn)一共履職15年，是該公司名副其實(shí)的老員工。出于對(duì)公司的信任，2024年9月，王女士為其女兒小廖投保了申能財(cái)險(xiǎn)江西分公司銷售的學(xué)平險(xiǎn)。

學(xué)平險(xiǎn)保單中有一項(xiàng)特別規(guī)定是，重大疾病的保額為5萬元，重大疾病標(biāo)準(zhǔn)參照《關(guān)于印發(fā)(江西省學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)優(yōu)化方案)的通知》(贛教風(fēng)險(xiǎn)字〔2019〕11號(hào)文件)。

2024年10月下旬，女兒小廖因椎體隱球菌感染，前往南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院進(jìn)行抗真菌治療，隨后確診新型隱球菌性腦膜炎。

憑借在保險(xiǎn)行業(yè)十余年的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)判斷，王女士認(rèn)為學(xué)平險(xiǎn)的賠付應(yīng)該全面覆蓋個(gè)人醫(yī)療支付，且女兒小廖的疾病完全符合重疾定義。

然而，當(dāng)她按照公司熟悉的流程提交了理賠申請(qǐng)，申能財(cái)險(xiǎn)江西分公司既沒有足額賠付個(gè)人醫(yī)療支付，也拒絕認(rèn)定重疾。

隨后，王女士就理賠事宜向江西金融監(jiān)管局申訴，并得到相關(guān)回函。監(jiān)管方表示，對(duì)于該學(xué)平險(xiǎn)是否要按重大疾病標(biāo)準(zhǔn)理賠，屬于民事爭(zhēng)議，建議王女士通過司法等途徑解決。

從王女士提供的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、醫(yī)保結(jié)算單、理賠告知函、監(jiān)管機(jī)構(gòu)回函等材料來看，女兒小廖的治療期間斷性地從2024年10月9日一直持續(xù)到2025年8月24日，醫(yī)療發(fā)票金額達(dá)到22.56萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額為9.2萬元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷1.9萬元，最終王女士為女兒治療支付的現(xiàn)金為11.46萬元，而這一過程之中，申能財(cái)險(xiǎn)也陸續(xù)報(bào)銷了部分醫(yī)療費(fèi)，合計(jì)金額為4.97萬元，與王女士現(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)差額為6.48萬元。

因此，在王女士看來，女兒小廖確診新型隱球菌性腦膜炎，有三級(jí)公立醫(yī)院檢查報(bào)告及醫(yī)保大病補(bǔ)助結(jié)算單佐證，申能財(cái)險(xiǎn)應(yīng)該對(duì)于個(gè)人支付的部分全額賠償，并且女兒的狀況完全符合保單約定的重疾賠付標(biāo)準(zhǔn)(參照贛教風(fēng)險(xiǎn)字【2019】11號(hào)文件，包含“腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥”)，應(yīng)該再賠付5萬元。

不過，申能財(cái)險(xiǎn)給的回復(fù)是，非醫(yī)保部分合計(jì)6.43萬元可以進(jìn)行部分金額調(diào)解，可另約時(shí)間進(jìn)行司法確認(rèn)后予以賠付；但對(duì)于王女士要求重大疾病賠償，不會(huì)予以賠付，原因在于小廖的確診疾病未達(dá)到保單約定的30種重大疾病范圍，故不予賠付，如果王女士對(duì)界定有異議，可共同選定鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行界定，公司愿意積極配合。

王女士并不接受申能財(cái)險(xiǎn)的說法。

首先，對(duì)于非醫(yī)保部分合計(jì)6.43萬元“調(diào)解”意味著不確定性，而這位老員工清楚，在保險(xiǎn)理賠中，“協(xié)商”往往意味著客戶需要做出更多讓步。

據(jù)王女士向財(cái)經(jīng)野武士透露，這里的“另行協(xié)商”內(nèi)容，是申能希望王女士簽署一次性定損協(xié)議，但在重疾保險(xiǎn)金未能賠付的情況下，若簽了該定損協(xié)議，重疾險(xiǎn)賠付也就不了了之了。

更重要的是，在她看來，申能財(cái)險(xiǎn)江西分公司未單獨(dú)出具《拒絕賠償通知書》，將拒賠內(nèi)容混雜在《理賠告知函》中，且未向投保人說明拒賠的具體事實(shí)依據(jù)、合同條款依據(jù)及法律依據(jù)，也無視醫(yī)保結(jié)算單已明確體現(xiàn)“大病補(bǔ)助”的官方重疾認(rèn)定事實(shí)，拒不認(rèn)可符合賠付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)確診結(jié)果，存在不作為、刻意包庇及惡意推諉行為。

重疾是以合同為準(zhǔn)還是醫(yī)保為準(zhǔn)

那么，申能財(cái)險(xiǎn)江西分公司拒賠重疾保險(xiǎn)金的依據(jù)是什么呢？

根據(jù)學(xué)平險(xiǎn)保單第五條規(guī)定的30種重大疾病第11項(xiàng)，腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙才能被算作重大疾病。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留“一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失”“語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失”“自主生活能力完全喪失”三種障礙中的至少一種。標(biāo)準(zhǔn)十分嚴(yán)苛。

不過，根據(jù)王女士所述，小廖經(jīng)過治療后，已基本恢復(fù)正常人體機(jī)能，不存在神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，只是至今仍在服用激素類藥物。

對(duì)比看來，小廖的狀況的確不符合“神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙”的描述。

然而，至于學(xué)平險(xiǎn)保單對(duì)重大疾病的定義，作為一個(gè)在保險(xiǎn)業(yè)工作15年的資深從業(yè)者，王女士認(rèn)為只是一個(gè)內(nèi)部操作手冊(cè)，某些時(shí)候是沒有法律依據(jù)。

“學(xué)平險(xiǎn)約定重疾標(biāo)準(zhǔn)參照贛教風(fēng)險(xiǎn)字【2019】11號(hào)文件，該文件明確包含“腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥”，況且小廖確診新型隱球菌性腦膜炎后，有三級(jí)公立醫(yī)院腦的檢查報(bào)告佐證，完全符合重疾賠付標(biāo)準(zhǔn)，且南昌市醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單也能明確體現(xiàn)大病補(bǔ)助項(xiàng)目，醫(yī)保體系已將該疾病納入重疾保障范疇，印證其符合重疾認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)；保險(xiǎn)公司的判定，不可能超越醫(yī)保的判定，醫(yī)保都認(rèn)為是重疾，是大病，保險(xiǎn)公司不可能不認(rèn)，這也就是為何申能財(cái)險(xiǎn)不單獨(dú)出具《拒賠通知書》的原因”。王女士說。

除了理賠環(huán)節(jié)的拒賠問題，王女士還曝出申能財(cái)險(xiǎn)江西分公司的內(nèi)部系統(tǒng)性管理問題。根據(jù)王女士提供的相關(guān)信息，該公司人事行政部負(fù)責(zé)人羅某存在濫用職權(quán)、擅自注銷員工權(quán)限、長(zhǎng)期不足額繳納社保公積金等問題。不過在申能財(cái)險(xiǎn)的給江西金融監(jiān)管局的回復(fù)函當(dāng)中，均予以否認(rèn)。

“董事吳俊豪還囑咐江西省分公司要用心關(guān)愛困難職工，幫助他們紓解生活困難，把公司“以人為本”的理念落到實(shí)處，所以我們公司(申能財(cái)險(xiǎn)江西分公司)在某些方面是唱高調(diào)，根本沒有按總公司領(lǐng)導(dǎo)交代的去做，我在職15年，還是困難職工，臨近退休期間又碰到這么多事情，在職期間每月到手工資只有3000余元，如今養(yǎng)老金每月只有1169.58元，屬相當(dāng)?shù)偷氖杖肴巳毫恕蓖跖扛袊@道。(本文內(nèi)容由材料和個(gè)人口述集結(jié)，非有償撰寫發(fā)布)