如何在臨床實踐中確保SGLT2i的安全性并優(yōu)化CKD診療策略？毛慧娟教授領(lǐng)銜戰(zhàn)隊集結(jié)SGLT2i臨床實踐精華，以真實案例詮釋臨床實踐與安全性并重的管理新路徑。

慢性腎臟?。–KD）已成為全球性公共衛(wèi)生問題，我國患病率高達10.8%，且多數(shù)患者合并心血管及代謝異常。以臨床實踐與安全性為導向，CKD診療正從單一器官管理邁向全身系統(tǒng)性綜合管理。為彌合指南與臨床實踐的鴻溝，“腎繪新篇——CKD診療規(guī)范踐行計劃”于2025年3月啟動，圍繞SGLT2i規(guī)范化應用開展百余場學術(shù)研討。

本期聚焦 毛慧娟教授（江蘇省人民醫(yī)院） 領(lǐng)銜的“臨床實踐與安全性”戰(zhàn)隊，呈現(xiàn)其系列學術(shù)活動與臨床實踐成果。

主席團引領(lǐng)：凝聚共識，擘畫方向

在戰(zhàn)隊領(lǐng)航專家毛慧娟教授帶領(lǐng)下， 主席團成員各自主持區(qū)域?qū)W術(shù)研討會。主席團指出，SGLT2i通過代謝、炎癥、纖維化和血流動力學四大機制，突破傳統(tǒng)治療局限，為臨床實踐中的患者帶來心腎雙重保護。如何規(guī)范使用、管理安全性，是當前臨床實踐的關(guān)鍵命題。

案例精粹：真實世界，見證實效

來自全國多家醫(yī)療中心的腎病專家分享了SGLT2i在真實臨床場景中的應用經(jīng)驗，生動展現(xiàn)了立足臨床實踐與安全性開啟CKD診療新紀元的戰(zhàn)略在個體化治療中的落地。

IgA腎病

?案例一

朱楠醫(yī)生（上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院）帶來一例30歲男性IgA腎病（M2S1E0T0C0）病例（表1）?；颊哂啄昶鸩。L期蛋白尿（0.39-0.84g/d），經(jīng)激素、羥氯喹及ARB治療后蛋白尿仍波動。加用達格列凈后24h尿蛋白定量下降（圖1），但因體重下降（BMI從20.9kg/m 2 降至17.7kg/m 2 ）暫停用藥，后調(diào)整為 布地奈德腸溶膠囊 聯(lián)合治療。該案例提示SGLT2i減重效應需關(guān)注，但對消瘦患者仍可獲益，需個體化管理，體現(xiàn)了精準醫(yī)療在CKD治療中的重要性。

表1 患者特征

圖1

?案例二

鄭林峰醫(yī)生（南昌大學第一附屬醫(yī)院）分享了一例45歲男性IgA腎?。∕1E1S1T1C1）合并乙肝、痛風的復雜病例（表2）?；颊呓?jīng)激素+嗎替麥考酚酯治療后緩解，停藥后復發(fā)，尿白蛋白/尿肌酐（UPCR）升至2.73。加用達格列凈聯(lián)合非奈利酮治療3個月后，UPCR降至1.18（圖2），eGFR穩(wěn)定，血鉀、血脂等指標平穩(wěn)，未發(fā)生不良反應。該案例體現(xiàn)了SGLT2i在多病共存患者中的安全性和有效性，為復雜CKD患者的綜合管理提供了成功范本。

表2 患者特征

圖2

?案例三

陳亞菲醫(yī)生（北京大學人民醫(yī)院）介紹了一例53歲男性IgA腎?。∕1E1S1T2-C1）病例（表3）。患者合并高血壓、高尿酸血癥，基線24h尿蛋白1.64g，eGFR 54.7 ml/min。在纈沙坦基礎(chǔ)上加用達格列凈10mg/d，3個月后復查24小時尿蛋白定量降至1.05g/d，肌酐穩(wěn)定，血壓控制良好（圖3）。該案例凸顯了SGLT2i作為基礎(chǔ)治療藥物，與RASi協(xié)同改善腎小球高濾過、降低蛋白尿的臨床價值，驗證了指南推薦的一線聯(lián)合治療策略。

表3 患者特征

圖3

膜性腎病

?案例四

李拱榆醫(yī)生（汕頭市中心醫(yī)院）匯報了一例42歲女性THSD7A相關(guān)膜性腎病病例（表4）?；颊咭蚓芙^免疫抑制劑，采用改良意大利方案+ARB治療，但蛋白尿控制不佳。患者由于擔心副作用以及經(jīng)濟問題，拒絕激素及CTX、MMF、CSA、FK506、RTX等治療。加用達格列凈后，尿蛋白逐漸下降，且腎功能穩(wěn)定（表5，圖4）。該案例再次證實SGLT2i在原發(fā)性腎小球疾病中的非免疫抑制治療價值，為不愿或不能耐受免疫抑制劑的患者提供了優(yōu)化支持治療的新選擇。

表4 患者特征

表5

圖4

膜性腎病

?案例五

解紅霞醫(yī)生（河南省中醫(yī)院）分享了一例50歲男性膜性腎病（Ⅱ期）病例（表6）?；颊弑憩F(xiàn)為腎病綜合征、高血壓，經(jīng)利妥昔單抗治療后蛋白尿一度下降，但因患者拒絕追加劑量，加用達格列凈10mg/d。治療3個月后24h尿蛋白從4070.3mg/24h進一步降至700.4mg/24h（圖5），腎功能穩(wěn)定。該案例提示SGLT2i可作為免疫抑制治療的補充，協(xié)同降低蛋白尿，為難治性膜性腎病提供了新的治療思路。

表6 患者特征

圖5

腎小球輕微病變

?案例六

孫琤醫(yī)生（南京鼓樓醫(yī)院）分享了一例59歲女性腎病綜合征（腎小球輕微病變）病例（表7）?；颊呓?jīng)激素+RASi治療后蛋白尿一度下降，但半年后復發(fā)（UACR 561.66mg/g 、24h UTP 5.64g，eGFR 51 ml/min）。加用達格列凈后，UACR下降約45%（圖6），eGFR經(jīng)歷一過性下降后逐漸回升，慢性斜率改善。隨訪期間未發(fā)生低血糖、酮癥酸中毒等不良事件。該病例生動展示了SGLT2i啟動后eGFR的典型變化模式及長期腎臟保護作用，為臨床醫(yī)生提供了重要的用藥參考。

表7 患者特征

圖6

講者薈萃：循證更新，理念迭代

在學術(shù)報告環(huán)節(jié)，多位專題講者圍繞兩個核心專題展開精彩分享： 嚴艷教授（上海市第六人民醫(yī)院）、鄭林峰教授（南昌大學第一附屬醫(yī)院）、陳琦（江西省人民醫(yī)院）、孫吉平（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、白瓊教授（北京大學第三醫(yī)院）、沈蕾（蘇州大學附屬第一醫(yī)院）、解紅霞教授（河南省中醫(yī)院） 分別從臨床實踐與安全性角度，系統(tǒng)闡述了SGLT2i在CKD治療中的前沿進展與臨床應用策略。

提及臨床實踐中SGLT2i作用相關(guān)的病理生理機制，講者們指出，過多或功能障礙的脂肪組織是核心觸發(fā)因素，由此介導的炎癥級聯(lián)反應、器官纖維化及血流動力學異常共同驅(qū)動了疾病進展 [1] 。CKM（心血管-腎臟-代謝）綜合征的病理生理過程可概括為代謝紊亂、炎癥、纖維化和血流動力學異常四大關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中脂肪組織功能障礙作為上游觸發(fā)因素，通過釋放促炎因子和脂肪因子激活下游炎癥級聯(lián)，進而推動心腎等靶器官的不可逆損傷。線粒體功能障礙在此過程中扮演了關(guān)鍵角色，而SGLT2i則通過作用于營養(yǎng)感應途徑、改善線粒體生物發(fā)生和動力學，從能量代謝層面實現(xiàn)心腎保護 [2] 。此外，SGLT2i還能通過抑制NLRP3炎性小體、促使巨噬細胞向抗炎表型（M2型）極化，以及抑制巨噬細胞泡沫細胞形成，發(fā)揮直接抗炎作用 [3-6] 。在抗纖維化方面，基礎(chǔ)研究顯示，SGLT2i可顯著減輕心肌間質(zhì)、血管外周及腎臟纖維化，延緩器官硬化進程 [7] 。在血流動力學層面，SGLT2i通過恢復管球反饋，在實現(xiàn)腎臟減壓的同時，也降低了心臟的前后負荷 [8-11] 。

正是基于上述多重機制，DAPA-CKD等重磅研究證實，達格列凈可顯著降低CKD患者心腎復合終點風險39%、腎臟特異性終點風險44% [12] 。此外，基于CREDENCE研究的理論推算表明，SGLT2i聯(lián)合RASi治療有望將患者進入ESRD的時間從10年延遲至25年，相比RASi單藥治療延緩約15年，凸顯了盡早聯(lián)合啟動的長期獲益。

隨后，在解鎖CKD診療實踐困惑環(huán)節(jié)，講者們針對臨床常見問題逐一解答：SGLT2i啟動后一過性eGFR下降（<30%）屬正常血流動力學反應，無需停藥，反而預示遠期腎臟保護 [13-14] ；在急性腎損傷（AKI）發(fā)生且緊急治療后，應較早重啟SGLT-2i治療，盡早治療可降低患者的全因死亡率；泌尿生殖道感染發(fā)生率低（約1.9%），且多為輕中度，無需停藥，注意多飲水及會陰衛(wèi)生即可 [15-16] 。此外，SGLT2i還可改善CKD患者鐵代謝，提升血紅蛋白水平，為腎性貧血治療提供新思路——DAPA-CKD等四項大型研究匯總分析顯示，SGLT2i治療者貧血糾正的可能性是安慰劑的兩倍以上，約50%-70%的患者血紅蛋白可恢復至非貧血范圍。

結(jié)語

“臨床實踐與安全性”戰(zhàn)隊的系列學術(shù)實踐，是“腎繪新篇”項目在CKD規(guī)范診療探索中的一個縮影。通過百余場學術(shù)研討與真實案例積累，戰(zhàn)隊將SGLT2i的循證證據(jù)轉(zhuǎn)化為可復制的臨床策略，從臨床實踐與安全性的全新視角，為心腎代謝綜合管理提供了切實可行的實踐范本。隨著臨床證據(jù)的不斷豐富和治療理念的持續(xù)普及，SGLT2i必將開啟CKD診療的新紀元，為更多患者帶來更多獲益。

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