一個(gè)“利國利民”的設(shè)想如何走向牢獄？

來源 | 看醫(yī)界

作者| 邵穎芳

2015年底，永嘉江南醫(yī)院在浙江溫州永嘉掛牌成立，一場關(guān)乎醫(yī)保基金監(jiān)管邊界的漫長司法拉鋸由此拉開帷幕。

十年過去，這起案件以刑事定罪免刑、行政訴訟勝訴，卻留下了一個(gè)令人扼腕的結(jié)局：一家醫(yī)院關(guān)門倒閉，9名股東被限制人身自由近三年，當(dāng)初的醫(yī)療創(chuàng)業(yè)夢想支離破碎。

回望此案，它絕不僅僅是一起個(gè)案的判決，更是一面鏡子，映照出醫(yī)保法治建設(shè)中亟需厘清的問題——刑事、行政、民事三種責(zé)任的邊界如何劃分，依法執(zhí)政為何如此重要。

一、案件回顧：一個(gè)“利國利民”的設(shè)想如何走向牢獄

永嘉江南醫(yī)院的設(shè)立初衷其實(shí)并不復(fù)雜。9名股東中多數(shù)是眼科醫(yī)生，并且都是主任級(jí)別的高年資醫(yī)生，他們希望通過壓低人工晶體進(jìn)價(jià)、將器械商的利潤返還給患者的方式，實(shí)現(xiàn)白內(nèi)障“免費(fèi)”治療，以此打響口碑。為此，醫(yī)院與器械商股東達(dá)成協(xié)議：醫(yī)院以5200元/枚的“名義進(jìn)價(jià)”從供應(yīng)商處購貨，實(shí)際結(jié)算價(jià)僅為1666元/枚，差價(jià)3534元返利給醫(yī)院，用于補(bǔ)貼貧困患者的自費(fèi)部分。張區(qū)曾告訴筆者，當(dāng)初為什么選擇永嘉，因?yàn)橛兰巍案F”，屬于溫州地區(qū)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，有很多需要白內(nèi)障手術(shù)的老人，但他們沒錢手術(shù)。

從數(shù)據(jù)來看，當(dāng)年的江南醫(yī)院經(jīng)營模式確實(shí)“利國利民”：使用同類人工晶體的白內(nèi)障單眼手術(shù)總費(fèi)用為8000元左右，醫(yī)保支付4500元左右，比當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院至少節(jié)省500元以上。一年間，醫(yī)院共開展了4000多例白內(nèi)障手術(shù)，患者受益，醫(yī)保支出不增反減。

然而，2016年8月，審計(jì)部門在專項(xiàng)審計(jì)中發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院賬上一筆百萬元的“返利”款項(xiàng)，隨即產(chǎn)生懷疑。此后，9名股東陸續(xù)被公安機(jī)關(guān)以涉嫌詐騙罪逮捕。2017年9月，檢察機(jī)關(guān)以詐騙罪提起公訴，指控江南醫(yī)院以免費(fèi)治療吸引患者、虛增人工晶體采購成本，騙取醫(yī)保基金801萬元。

案件的核心爭議在于：江南醫(yī)院的行為究竟是“騙取國家醫(yī)保資金”還是“市場主體經(jīng)營模式創(chuàng)新”？這一爭議貫穿了整個(gè)司法進(jìn)程，也暴露出醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域一個(gè)深層次的問題——當(dāng)商業(yè)模式與既有規(guī)則發(fā)生沖突時(shí)，是機(jī)械適用規(guī)則，還是回歸法律本意？

二、十年回望：三層法律責(zé)任的邊界辨析

永嘉江南醫(yī)院案歷經(jīng)刑事審判、行政訴訟多個(gè)法律程序，完整呈現(xiàn)了醫(yī)保領(lǐng)域刑事、行政、民事三種責(zé)任的交織與邊界。厘清這三者的關(guān)系，正是理解此案乃至醫(yī)保法治建設(shè)的關(guān)鍵。

（一）刑事責(zé)任：詐騙罪的構(gòu)成要件不容突破

刑事責(zé)任是三層責(zé)任中最嚴(yán)厲的一層，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)也最為嚴(yán)格。刑法上的詐騙罪，要求行為人以非法占有為目的，虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相，使被害人陷入錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)并處分財(cái)產(chǎn)。2024年2月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步明確：以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，以詐騙罪定罪處罰。

永嘉縣人民法院的一審判決明確指出：江南醫(yī)院“從社保部門獲取801萬元的行為雖然違法，但不宜以詐騙罪打擊”。法院經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，江南醫(yī)院的手術(shù)費(fèi)用與其他醫(yī)院持平，返利全部補(bǔ)貼給了患者，沒有增加醫(yī)保費(fèi)用的支出，反而給患者帶來了實(shí)惠。這一認(rèn)定說明了一個(gè)根本問題：刑事責(zé)任的成立必須以“非法占有目的”為核心要件。江南醫(yī)院雖然存在違規(guī)獲得本因紅沖票折的返利，但其主觀上并非將醫(yī)保基金據(jù)為己有，而是將器械商的利潤轉(zhuǎn)移給患者。這種操作模式存在發(fā)票操作的違法，卻不具備詐騙罪的構(gòu)成要件。

最終，二審法院以“虛開發(fā)票罪”定罪，器械商尹某被判處有期徒刑，其余8名股東因犯罪情節(jié)輕微免于刑事處罰。這一判決體現(xiàn)了罪刑法定原則——違法行為未必構(gòu)成犯罪，刑事責(zé)任的追究必須嚴(yán)格以刑法規(guī)定為依據(jù)。正如案件評(píng)論所指出的，永嘉江南醫(yī)院案的判決體現(xiàn)了法律對(duì)“騙?！毙袨榈膰?yán)格界定：需同時(shí)滿足虛構(gòu)服務(wù)/費(fèi)用和主觀非法占有。

（二）行政責(zé)任：監(jiān)管不能越過法律邊界

如果說刑事責(zé)任的認(rèn)定體現(xiàn)了司法的審慎，那么此案中行政責(zé)任的行使則暴露了醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域“行刑不分”的突出問題。

在刑事案件尚未審結(jié)之時(shí)，永嘉縣人力資源和社會(huì)保障局便急于對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了行政處理，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、暫停醫(yī)保結(jié)算、凍結(jié)醫(yī)保基金應(yīng)付未付款。2022年，永嘉縣醫(yī)保局更是作出行政處罰決定，要求江南醫(yī)院退回“騙取”的醫(yī)?；?77萬余元，并處以4倍罰款約1509萬元。2023年5月，浙江省平陽縣人民法院一審判決撤銷了這一行政處罰決定，理由是“定性不準(zhǔn)確，事實(shí)和法律依據(jù)不足，程序不正當(dāng)”。2024年1月，終審判決駁回醫(yī)保部門上訴，維持原判。

法院的判決實(shí)際上宣告了一個(gè)基本原則：行政責(zé)任的追究必須以事實(shí)為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩。醫(yī)保部門雖然負(fù)有監(jiān)管職責(zé)，但其作出的行政處罰不能超越法律授權(quán)的范圍和程序。此案中，醫(yī)保部門在刑事判決已經(jīng)否定“騙?！敝缚氐那闆r下，仍然作出“騙取醫(yī)保基金”的行政處罰，這種認(rèn)定與司法機(jī)關(guān)的生效判決相悖，從根本上違背了依法行政的基本要求。

更值得警惕的是，案件終審后，醫(yī)保部門又在15天內(nèi)迅速重新作出處罰決定，并通過民事訴訟、撤訴等方式持續(xù)凍結(jié)醫(yī)院資金。這種“執(zhí)法任性”的做法，反映出個(gè)別執(zhí)法部門對(duì)法院判決的漠視，也暴露了醫(yī)保行政監(jiān)管中權(quán)力約束機(jī)制的不完善。

（三）民事責(zé)任：被忽視的救濟(jì)途徑

相較于刑事和行政責(zé)任，醫(yī)保領(lǐng)域的民事責(zé)任問題通常表現(xiàn)得較為隱蔽，但其重要性同樣不容忽視。

廣義地看，醫(yī)保領(lǐng)域的民事責(zé)任包括：騙保行為人或不當(dāng)?shù)美藢?duì)醫(yī)?；鸬姆颠€義務(wù)、對(duì)受害患者的侵權(quán)賠償責(zé)任等。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第一千一百六十五條，不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)病情、強(qiáng)制患者住院、過度診療的行為，侵犯了患者的人格權(quán)、健康權(quán)，患者可依法主張民事賠償。

然而，在同類案件出現(xiàn)后，民事責(zé)任幾乎缺位，這反映出當(dāng)前醫(yī)保法治建設(shè)中一個(gè)普遍存在的現(xiàn)象：過度聚焦刑事責(zé)任追究，而忽略了民事救濟(jì)渠道的完善。最高檢去年年底公布了全國首例過度醫(yī)療民事公益訴訟案件“多動(dòng)一刀的代價(jià)”，對(duì)不必要手術(shù)、過度醫(yī)療侵害患者權(quán)益，違背醫(yī)學(xué)倫理觸碰法律紅線問題進(jìn)行懲罰性賠償，為醫(yī)保領(lǐng)域民事追責(zé)提供了實(shí)踐探索經(jīng)驗(yàn)，值得關(guān)注和學(xué)習(xí)。

（四）三層責(zé)任的關(guān)系：各有邊界，不可混淆

永嘉江南醫(yī)院案清晰地揭示了刑事、行政責(zé)任的邊界和關(guān)系：刑事責(zé)任是最嚴(yán)厲的法律制裁，必須以刑法規(guī)定的構(gòu)成要件為前提，不可因行政監(jiān)管需要而隨意擴(kuò)張；行政責(zé)任是日常監(jiān)管的主要手段，但必須在法律授權(quán)的范圍內(nèi)行使，遵守法定程序。雖然永嘉江南醫(yī)院不涉及民事責(zé)任，憑借幾位眼科主任的精湛技術(shù)無一例糾紛，但是民事責(zé)任是受害者獲得救濟(jì)的重要途徑，應(yīng)當(dāng)與公法責(zé)任并行不悖。

三種責(zé)任之間不是“此消彼長”的關(guān)系，而是各有邊界、相互配合。然而在執(zhí)法實(shí)踐中，由于醫(yī)?；鸨灰暈楣藏?cái)產(chǎn)，監(jiān)管部門往往傾向于優(yōu)先動(dòng)用刑事手段和行政處罰，對(duì)違法行為的性質(zhì)認(rèn)定也容易“就高不就低”。本案中，醫(yī)保部門將違規(guī)操作直接等同于“騙保”，并以此移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，正是這種思維定式的典型體現(xiàn)。

正如醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜宜赋龅模?strong>“由于醫(yī)保的不當(dāng)處罰，導(dǎo)致一家醫(yī)院永遠(yuǎn)‘死掉’了，醫(yī)院雖然贏了官司，但失去了太多”。這一沉痛的教訓(xùn)表明，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，必須嚴(yán)格區(qū)分三種責(zé)任的法律要件，既不能以行政處罰替代刑事追責(zé)，也不能以刑事手段解決本應(yīng)屬于行政或民事范疇的問題。唯有如此，才能在守護(hù)醫(yī)保基金安全的同時(shí)，保障市場主體的合法權(quán)益，實(shí)現(xiàn)法律效果與社會(huì)效果的統(tǒng)一。

三、依法行政：醫(yī)保監(jiān)管的根本遵循

永嘉江南醫(yī)院案最具警示意義之處，并不在于醫(yī)院的操作是否違規(guī)——違規(guī)是存在的，虛開發(fā)票的行為當(dāng)然應(yīng)當(dāng)受到法律追究。此案真正的教訓(xùn)在于：依法行政，不只是對(duì)行政相對(duì)人的要求，更是對(duì)行政權(quán)力自身的約束。

（一）行政權(quán)不能僭越司法權(quán)

本案中，法院的生效判決已經(jīng)認(rèn)定江南醫(yī)院不構(gòu)成騙保，但醫(yī)保部門仍然以“騙取醫(yī)?；稹睘橛勺鞒鲂姓幜P，甚至在被法院撤銷后短時(shí)間內(nèi)重新作出類似處罰。這種做法，本質(zhì)上是行政機(jī)關(guān)以自身判斷取代司法機(jī)關(guān)的生效裁判，違背了司法最終原則。

依法行政的核心要義之一是：行政行為必須尊重司法機(jī)關(guān)的裁判權(quán)威。當(dāng)司法機(jī)關(guān)對(duì)某一行為的性質(zhì)已經(jīng)作出認(rèn)定，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在此基礎(chǔ)上行使職權(quán)，而不是堅(jiān)持己見、反復(fù)處罰。此案中醫(yī)保部門的做法，不僅損害了當(dāng)事人的合法權(quán)益，更動(dòng)搖了公眾對(duì)法治的信心。

（二）政策解釋不能隨意擴(kuò)大

本案的另一爭議焦點(diǎn)，是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗材是否適用加成限制。浙江省醫(yī)保局在回函中明確表示，根據(jù)國辦發(fā)〔2019〕37號(hào)文件，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不得對(duì)醫(yī)用耗材加成銷售。這一政策解釋是否具有法律效力、是否適用于江南醫(yī)院的行為，引發(fā)了廣泛爭議。

依法行政要求行政權(quán)力的行使必須有明確的法律依據(jù)。如果政策本身存在模糊之處，行政機(jī)關(guān)在解釋和執(zhí)行時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循比例原則，充分考慮市場主體的合理預(yù)期。江南醫(yī)院的行為發(fā)生在2015年至2016年，彼時(shí)相關(guān)政策是否明確、醫(yī)院是否有足夠的預(yù)期，都是執(zhí)法過程中應(yīng)當(dāng)審慎考量的問題。而審計(jì)部門一次性移送公安的激進(jìn)做法，恰恰忽略了這些因素，導(dǎo)致了一場長達(dá)數(shù)年的司法拉鋸。

（三）程序正當(dāng)是依法行政的生命線

本案中，法院撤銷醫(yī)保局行政處罰決定的一個(gè)重要理由，就是“程序不正當(dāng)”。程序正當(dāng)是依法行政的基本要求，它意味著行政權(quán)力在作出對(duì)相對(duì)人不利的決定時(shí)，必須遵守法定程序，保障當(dāng)事人的知情權(quán)、陳述權(quán)和申辯權(quán)。

在醫(yī)保監(jiān)管實(shí)踐中，由于基金安全的緊迫性和敏感性，監(jiān)管部門有時(shí)會(huì)傾向于“先凍結(jié)、后審查”、“先處罰、再聽證”的本末倒置做法。本案中醫(yī)保部門在刑事判決尚未作出、案件事實(shí)尚未查清的情況下，就作出終止協(xié)議、凍結(jié)資金的處理，正是程序優(yōu)先性讓位于結(jié)果優(yōu)先性的體現(xiàn)。依法行政要求程序正義與實(shí)體正義并重，不能以結(jié)果正當(dāng)性替代程序正當(dāng)性。

四、十年回望：教訓(xùn)與前行

永嘉江南醫(yī)院案自2016年到今年，整好走過近十年。十年間，醫(yī)保法治建設(shè)取得了長足進(jìn)步。2021年，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》施行；2024年，“兩高一部”聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》；2026年4月，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式施行，進(jìn)一步明確了權(quán)責(zé)邊界和銜接流程。這些制度建設(shè)的進(jìn)步，在很大程度上是對(duì)永嘉江南醫(yī)院案等典型案件的回應(yīng)與反思。

然而，制度完善不等于問題解決。此案暴露出的一些深層次問題——監(jiān)管者與被監(jiān)管者之間的信息不對(duì)稱、執(zhí)法自由裁量權(quán)的約束不足、行刑銜接機(jī)制的不順暢——仍然需要在實(shí)踐中持續(xù)改進(jìn)。

（一）醫(yī)保監(jiān)管應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“過罰相當(dāng)”原則。

違規(guī)行為必須追究，但處罰的力度應(yīng)當(dāng)與違法行為的性質(zhì)、情節(jié)、危害程度相適應(yīng)。江南醫(yī)院的虛開發(fā)票行為確實(shí)違法，但不宜升格為詐騙罪；醫(yī)保部門可以依法進(jìn)行行政處罰，但不應(yīng)當(dāng)超越法定權(quán)限和程序。監(jiān)管部門在執(zhí)法過程中，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確把握法律界限，既不放縱違法，也不過當(dāng)懲處。

（二）行政執(zhí)法應(yīng)當(dāng)尊重司法裁判。

當(dāng)司法機(jī)關(guān)對(duì)某一行為已經(jīng)作出生效判決，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)以此為基礎(chǔ)行使職權(quán)。反復(fù)處罰、程序空轉(zhuǎn)，不僅浪費(fèi)司法和行政資源，更會(huì)侵蝕法治的權(quán)威性。

（三）權(quán)力運(yùn)行應(yīng)當(dāng)接受有效監(jiān)督。

醫(yī)保基金事關(guān)群眾切身利益，監(jiān)管責(zé)任重大，但權(quán)力越大，約束應(yīng)當(dāng)越嚴(yán)。本案中，醫(yī)保部門在法院判決后仍反復(fù)作出類似處罰，表明現(xiàn)行監(jiān)督機(jī)制仍有不足。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善醫(yī)保行政執(zhí)法的內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督機(jī)制，確保行政權(quán)力在法治軌道上運(yùn)行。

（四）醫(yī)保法治建設(shè)需要平衡多重價(jià)值。

守護(hù)醫(yī)?；鸢踩堑拙€，但法治精神、市場秩序、民營醫(yī)院的生存發(fā)展同樣是重要的社會(huì)價(jià)值。永嘉江南醫(yī)院最終關(guān)門倒閉，九名股東多年的心血付諸東流。這個(gè)結(jié)局提醒我們：在打擊違法違規(guī)的同時(shí)，也要注意保護(hù)合法經(jīng)營的市場主體，避免“一刀切”式的監(jiān)管方式帶來的附帶損害。

年初去溫州出差，路過永嘉，看著醫(yī)院舊址的圍墻依舊屹立，只是墻面已經(jīng)斑駁，樓頂被拆掉但依舊可以清晰分辨出的“永嘉江南醫(yī)院”幾個(gè)大字特別醒目，十年了，我和永嘉江南的故事也許告一段落，但永嘉江南留給我的思考遠(yuǎn)未結(jié)束。

法律不是冰冷的條文，依法行政也不是抽象的口號(hào)。每一份行政處罰決定背后，都可能牽動(dòng)一個(gè)企業(yè)的生死、一群人的命運(yùn)。唯有堅(jiān)持法治思維，嚴(yán)格區(qū)分不同法律責(zé)任的邊界，才能讓醫(yī)保基金真正成為守護(hù)人民健康的“救命錢”，而不是吞噬市場活力的“達(dá)摩克利斯之劍”。

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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