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冠脈痙攣挑戰(zhàn)：MINOCA/ACS患者何時(shí)該查、怎么查才安全？

撰文：麓南

2026年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)上，來(lái)自美國(guó)得克薩斯州貝勒心臟醫(yī)院的Robert J. Whitmer教授帶來(lái)了一場(chǎng)聚焦冠脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)的專題報(bào)告。他結(jié)合真實(shí)臨床病例、最新研究證據(jù)與實(shí)踐痛點(diǎn)，系統(tǒng)闡述了在穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、非阻塞性冠脈疾病心肌梗死（MINOCA）等場(chǎng)景下，乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)的安全性、適用時(shí)機(jī)、操作陷阱與未來(lái)方向，為臨床處理“造影正常卻反復(fù)胸痛、心梗”的疑難患者提供了關(guān)鍵指引。

臨床痛點(diǎn)：造影看不見(jiàn)的危機(jī)，MINOCA被嚴(yán)重低估

Whitmer教授分享了一個(gè)病例：一名患者反復(fù)室顫、心臟驟停兩次，急診造影冠脈完全正常，最終通過(guò)血管內(nèi)超聲（IVUS）才發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心肌橋，并高度懷疑冠脈痙攣（圖1）。

圖1：病例信息

這正是當(dāng)前心血管領(lǐng)域的普遍困境：

• 2%~14%的急性冠脈綜合征（ACS）患者屬于MINOCA，即冠脈狹窄＜50%但出現(xiàn)典型心梗癥狀、心電圖改變與心肌標(biāo)志物升高。

• 這類患者常被誤診、漏診，5年預(yù)后甚至差于阻塞性冠心病，核心原因是未明確病因。

• 冠脈痙攣、微血管功能障礙、斑塊侵蝕/破裂、冠脈栓塞等，是MINOCA最常見(jiàn)的隱匿機(jī)制。

Whitmer直言：造影正?！傩呐K沒(méi)事。面對(duì)MINOCA，只做冠脈造影遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須啟動(dòng)包含冠脈功能學(xué)、腔內(nèi)影像學(xué)、心臟磁共振在內(nèi)的綜合評(píng)估。

關(guān)鍵證據(jù)：超1/3 MINOCA存在心外膜痙攣，激發(fā)試驗(yàn)價(jià)值凸顯

Whitmer教授公布了一項(xiàng)最新隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，該研究設(shè)計(jì)與歐洲CORE-MICA高度相似（圖2）：研究納入101例MINOCA患者，分為標(biāo)準(zhǔn)治療組與綜合功能+影像學(xué)檢查組。后者流程：OCT評(píng)估斑塊侵蝕→乙酰膽堿（ACh）激發(fā)試驗(yàn)（高低劑量）→冠脈血流儲(chǔ)備/微血管阻力測(cè)定→對(duì)比超聲/心臟磁共振。核心發(fā)現(xiàn)超過(guò)1/3的MINOCA患者存在心外膜冠脈痙攣，比例遠(yuǎn)超預(yù)期。

圖2 MINOCA研究

這一數(shù)據(jù)直接改變臨床認(rèn)知：痙攣不是少見(jiàn)現(xiàn)象，而是MINOCA的核心機(jī)制之一。先前提到的心臟驟?；颊?，若早期完成激發(fā)試驗(yàn)，可更早明確診斷、避免惡性心律失常復(fù)發(fā)。

實(shí)踐陷阱：這些因素會(huì)“毀掉”你的激發(fā)試驗(yàn)

Whitmer教授結(jié)合社區(qū)醫(yī)院實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，指出了臨床開(kāi)展冠脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)最容易踩的三大陷阱。

其一，術(shù)前硝酸酯類藥物干擾，導(dǎo)管室常規(guī)使用的硝酸甘油、維拉帕米等血管擴(kuò)張藥，會(huì)顯著削弱ACh激發(fā)效果，硝酸甘油作用可持續(xù)5~15分鐘，會(huì)導(dǎo)致痙攣假陰性，同時(shí)還會(huì)明顯改變微血管阻力（IMR），造成功能學(xué)分型誤判。

其二，急診“臨時(shí)加做”不可靠，ACS急性期、心臟驟停急性期不適合即刻做ACh試驗(yàn)，安全性與準(zhǔn)確性均不足，且社區(qū)醫(yī)院周末、夜間藥劑科無(wú)法快速配合，隨機(jī)ad-hoc激發(fā)試驗(yàn)難以標(biāo)準(zhǔn)化。

其三，只做CFR不做ACh是重大錯(cuò)誤，近期調(diào)查顯示，僅50%的功能檢查會(huì)常規(guī)使用ACh，不做痙攣激發(fā)，等于漏掉MINOCA最常見(jiàn)的病因。

安全與時(shí)機(jī)：什么情況該做、什么情況別做？

針對(duì)檢查的安全與時(shí)機(jī)，Whitmer教授給出了清晰的臨床適用場(chǎng)景。推薦做激發(fā)試驗(yàn)的情況包括：

1.MINOCA患者：尤其是心電圖有ST段抬高、造影無(wú)阻塞病變者。

2.反復(fù)靜息心絞痛、造影正常：懷疑痙攣但無(wú)法確診。

3.支架術(shù)后仍反復(fù)胸痛：排除支架內(nèi)再狹窄后，高度懷疑痙攣。

4.心肌橋合并缺血/惡性心律失常：如他報(bào)告的心臟驟停病例。

相對(duì)禁忌/暫緩情況

1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心衰、頑固性心律失常。

2.嚴(yán)重支氣管哮喘（ACh可誘發(fā)氣道痙攣）。

3.近期使用過(guò)大量硝酸酯類、未充分洗脫。

Whitmer教授強(qiáng)調(diào)ACS后72小時(shí)內(nèi)完成心臟磁共振+功能學(xué)檢查是理想窗口期，既能鑒別Takotsubo心肌病，又能精準(zhǔn)定位痙攣/微血管病變。

實(shí)操方案：標(biāo)準(zhǔn)化ACh激發(fā)怎么做？

Whitmer推薦直接采用斯坦福大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化方案，簡(jiǎn)單可復(fù)制：

1.復(fù)溶乙酰膽堿，配制成20μg/mL濃度。

2.分低劑量、高劑量分次冠脈內(nèi)注射。

3.同步監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、癥狀，警惕室速/室顫。

4.備好硝酸甘油，一旦出現(xiàn)痙攣立即拮抗。

關(guān)鍵技巧：

• 集中安排檢查病例，避免單次配制浪費(fèi)。

• 盡量避開(kāi)橈動(dòng)脈用藥干擾，或等待藥物充分代謝后再開(kāi)始激發(fā)。

此外，臨床真實(shí)世界中，大量患者同時(shí)存在多種病理機(jī)制，比如心肌橋+痙攣、斑塊侵蝕+微血管功能障礙、阻塞性冠心病+心外膜痙攣，這類“混合表型”最難治，單一藥物常無(wú)效，必須進(jìn)行個(gè)體化組合治療，包括鈣通道阻滯劑、長(zhǎng)效硝酸酯、他汀、β受體阻滯劑的微調(diào)，甚至需要支架處理局部斑塊/橋血管。Whitmer推薦坦言，胸痛門(mén)診最難的，就是找到不同機(jī)制之間的治療平衡點(diǎn)。

未來(lái)方向與總結(jié)：優(yōu)化診斷路徑，確立精準(zhǔn)診療核心

展望未來(lái)，Whitmer教授提出了更便捷的冠脈痙攣診斷路徑：一是利用OCT評(píng)估痙攣，重拾15年前的研究方向，用腔內(nèi)影像直接識(shí)別痙攣相關(guān)形態(tài)；二是發(fā)展無(wú)創(chuàng)激發(fā)，通過(guò)過(guò)度通氣、呼吸干預(yù)在PET/負(fù)荷磁共振上誘導(dǎo)痙攣，減少有創(chuàng)操作；三是實(shí)現(xiàn)術(shù)中實(shí)時(shí)指導(dǎo)治療，在導(dǎo)管室內(nèi)一邊檢查、一邊驗(yàn)證藥物反應(yīng)，達(dá)成“檢查即治療”的目標(biāo)。

最后，Whitmer教授給出了極簡(jiǎn)臨床路徑：遇到ACS/心梗但造影正?！茸鲂呐K磁共振→72小時(shí)內(nèi)完成ACh激發(fā)+冠脈功能學(xué)+OCT→按痙攣/微血管病變/斑塊問(wèn)題精準(zhǔn)治療。

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責(zé)任編輯：銀子

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