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2025法國(guó)共識(shí)給出答案。

撰文丨常遠(yuǎn)

日常門(mén)診中，內(nèi)分泌科醫(yī)生經(jīng)常遇到：患者血鈣在正常范圍上限附近或完全正常，但血清甲狀旁腺激素（PTH）水平卻高于正常參考值。這種生化模式既不屬于典型的“高鈣血癥伴PTH升高”的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT），又不能輕易忽視。這類(lèi)患者能否診斷為PHPT？是否需要治療？手術(shù)還是藥物？

法國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的《2025 法國(guó)專(zhuān)家共識(shí)聲明：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診斷和治療》[1]（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）對(duì)這一問(wèn)題給出了清晰的臨床路徑。

圖1：法國(guó)共識(shí)截圖

本文結(jié)合該共識(shí)及近年循證證據(jù)，為臨床醫(yī)生梳理一套實(shí)用處理流程。

一、定義與生化表型：什么是正常血鈣型PHPT？

共識(shí)明確指出，PHPT有三種生化表型（表1）。

表1 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的三種生化表型[1-2]

正常血鈣型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（NHPT）的診斷前提是：反復(fù)測(cè)定血鈣在正常范圍（最好同時(shí)查離子鈣），PTH升高，且排除一切可能導(dǎo)致PTH繼發(fā)性升高的原因[2]。

二、第一步：必須排除繼發(fā)性PTH升高

在考慮NHPT之前，必須系統(tǒng)排查以下常見(jiàn)原因[2-3]：

1.維生素D缺乏：最常見(jiàn)。25-羥維生素D < 20 ng/mL時(shí)，PTH可代償性升高。建議先補(bǔ)充維生素D（目標(biāo)>30 ng/mL），3~6個(gè)月后復(fù)查鈣磷代謝。若血鈣維持正常而PTH恢復(fù)正常，則不支持NHPT。

2.腎功能不全：估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）< 60 mL/min/1.73m2時(shí)，磷排泄下降、低鈣刺激PTH升高。

3.鈣攝入不足或吸收不良：如胃旁路術(shù)后、乳糜瀉、慢性胰腺炎等。

4.藥物因素：鋰劑、噻嗪類(lèi)利尿劑、質(zhì)子泵抑制劑、抗骨吸收藥物（如地舒單抗停藥后）等。

5.高鈣尿癥：特發(fā)性高鈣尿癥可伴PTH輕度升高。

只有在上述因素被糾正后仍然存在血鈣正常、PTH升高，且持續(xù)6個(gè)月以上，才考慮NHPT的診斷[2]。

三、第二步：評(píng)估靶器官損害——決定治療的關(guān)鍵

NHPT是否需要治療，不取決于PTH數(shù)值高低，而取決于是否存在靶器官損害[4]。共識(shí)推薦至少完成以下檢查[1,4]：

腎臟評(píng)估：24小時(shí)尿鈣、尿肌酐；腎臟超聲或低劑量非增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）（后者對(duì)微小結(jié)石更敏感）。若發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥或高鈣尿癥（女性 > 6.25 mmol/24h，男性 > 7.5 mmol/24h），則具備手術(shù)指征。

骨骼評(píng)估：骨密度測(cè)定（DXA）必須測(cè)量三個(gè)部位：腰椎、股骨頸/全髖、橈骨遠(yuǎn)端1/3。因PHPT特征性骨丟失以皮質(zhì)骨為主，橈骨尤為典型。同時(shí)建議行脊柱X線或椎體骨折評(píng)估（VFA）篩查無(wú)癥狀椎體骨折。若T值 ≤ -2.5（任一位點(diǎn)）或已存在低能量骨折，則手術(shù)指征明確。

其他：目前不推薦常規(guī)篩查心血管或認(rèn)知功能作為手術(shù)依據(jù)，但若患者有明顯影響生活質(zhì)量的非特異性癥狀（疲勞、骨痛、情緒改變），可納入個(gè)體化決策[4]。

四、第三步：鑒別診斷中最易漏掉的“家族性低尿鈣高鈣血癥”

家族性低尿鈣高鈣血癥（FHH）是常染色體顯性遺傳病，主要由CASR、GNA11、AP2S1基因突變導(dǎo)致鈣敏感受體功能異常。其臨床特點(diǎn)：終身輕度高鈣血癥、PTH正常或輕度升高、24小時(shí)尿鈣排泄分?jǐn)?shù)（FEca）通常 < 2%[3]。

對(duì)于血鈣輕度升高、尿鈣偏低、有家族史或發(fā)病年齡較早的患者，應(yīng)計(jì)算FEca。若FEca持續(xù) < 0.01（1%），應(yīng)高度懷疑FHH，可進(jìn)一步行基因檢測(cè)。FHH是良性病變，不需要手術(shù)，也不對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)，誤診為PHPT而行手術(shù)是必須避免的[3]。

五、第四步：決策流程——手術(shù)、藥物還是觀察？

共識(shí)第9章及文獻(xiàn)[5]給出了明確的治療指征。對(duì)于NHPT患者，同樣適用以下原則。

（一）符合以下任一條件，推薦手術(shù)（甲狀旁腺切除術(shù)）：

骨密度T值 ≤ -2.5（任何部位）或已發(fā)生脆性骨折；

腎結(jié)石（CT或超聲證實(shí)）、腎鈣質(zhì)沉著癥；

24小時(shí)尿鈣 > 6.25 mmol（女）/ > 7.5 mmol（男）；

eGFR < 60 mL/min/1.73m2；

年齡<50歲是經(jīng)典手術(shù)指征；共識(shí)建議可結(jié)合預(yù)期壽命，將指征放寬至<70歲；

患者有明確與PHPT相關(guān)的嚴(yán)重癥狀（骨痛、肌無(wú)力、腎絞痛）且影響生活質(zhì)量[5]。

（二）兩個(gè)特殊但重要的臨床提醒（遺傳篩查）

遺傳篩查不要遺漏：共識(shí)第6章及文獻(xiàn)[6]建議，若患者發(fā)病年齡 < 50歲、有多腺體受累或家族史、或合并其他內(nèi)分泌腫瘤（如垂體、胰腺），應(yīng)篩查MEN1、CDC73、CASR等基因。多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病1型（MEN1）相關(guān)PHPT常為多腺體病變，復(fù)發(fā)率高；CDC73突變相關(guān)者有進(jìn)展為甲狀旁腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

（三）手術(shù)操作要點(diǎn)與注意事項(xiàng)

1.術(shù)前定位：必須完成影像學(xué)定位（頸部超聲 + 功能成像如1?F-膽堿PET-CT或甲氧基異丁基異腈顯像），以指導(dǎo)手術(shù)入路[7]。

2.手術(shù)方式選擇：若影像學(xué)提示單發(fā)腺瘤，推薦選擇性（靶向）甲狀旁腺切除術(shù)，可減少創(chuàng)傷。若懷疑多腺體病變（如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病1型、家族性、鋰劑相關(guān)、術(shù)前影像陰性或術(shù)中甲狀旁腺激素下降不滿意），應(yīng)改為雙側(cè)頸部探查[7]。

3.術(shù)中輔助技術(shù)：

術(shù)中甲狀旁腺激素（IOPTH）監(jiān)測(cè)：切除可疑腺體后10分鐘測(cè)定PTH，若較基線未明顯下降（臨床常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)為下降≥50%），應(yīng)轉(zhuǎn)為雙側(cè)探查[7]。

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)：推薦用于復(fù)雜手術(shù)（雙側(cè)探查、再次手術(shù)），以保護(hù)喉返神經(jīng)[7]。

自體熒光：可幫助識(shí)別甲狀旁腺組織，尤其在術(shù)前定位不清或再次手術(shù)時(shí)[7]。

4.術(shù)后關(guān)鍵注意事項(xiàng)：術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)血鈣，警惕低鈣血癥。術(shù)前存在維生素D缺乏者，術(shù)后易發(fā)生“饑餓骨綜合征”，需提前糾正并術(shù)后加強(qiáng)補(bǔ)鈣及活性維生素D[8-9]。

（四）不符合上述手術(shù)指征的患者，可選擇定期監(jiān)測(cè)：

每6~12個(gè)月復(fù)查血鈣、PTH、腎功能、24小時(shí)尿鈣；

每1~2年復(fù)查骨密度；

補(bǔ)充維生素D（維持25-羥維生素D > 30 ng/mL），鈣攝入按普通人群推薦量（800~1200 mg/d），不推薦常規(guī)補(bǔ)鈣[5]。

（五）藥物治療不作為NHPT的常規(guī)首選，僅用于以下情況[5]：

有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌；

術(shù)后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性PHPT無(wú)法再手術(shù)。

藥物選擇：西那卡塞可降低PTH和血鈣，但對(duì)骨密度改善證據(jù)不足，不推薦用于NHPT常規(guī)治療；雙膦酸鹽或地舒單抗僅用于合并骨質(zhì)疏松且不能或不愿手術(shù)的患者，可改善骨密度，但對(duì)PTH和血鈣影響甚微[5]。

六、術(shù)后低鈣血癥的預(yù)防與處理（補(bǔ)充）

NHPT患者術(shù)前若存在維生素D缺乏，應(yīng)預(yù)先糾正，否則術(shù)后“饑餓骨綜合征”風(fēng)險(xiǎn)高，表現(xiàn)為嚴(yán)重低鈣、低磷、高堿性磷酸酶，需大劑量鈣劑和活性維生素D治療[8-9]。

總結(jié)

血鈣正常但PTH升高，不能直接診斷PHPT，必須先排除維生素D缺乏、腎功能不全、藥物及FHH等繼發(fā)原因。確診為NHPT后，是否手術(shù)取決于是否存在腎結(jié)石、骨質(zhì)疏松/骨折、高鈣尿癥或年輕等高危因素，而非PTH水平高低。手術(shù)仍是治愈性手段，不適合或不愿意手術(shù)者以監(jiān)測(cè)為主，藥物僅用于特定人群。

參考文獻(xiàn)：

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責(zé)任編輯丨蕾蕾

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