觀點(diǎn)摘要

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科葉勇義博士：一拖四腦起搏器可通過(guò)一個(gè)脈沖發(fā)生器連接四根電極，實(shí)現(xiàn)雙側(cè)雙靶點(diǎn)（STN+GPi）同時(shí)覆蓋，一次性手術(shù)解決以往需要兩個(gè)脈沖發(fā)生器才能完成的聯(lián)合刺激，能更全面地控制復(fù)雜的肌張力障礙癥狀。每一根電極都是獨(dú)立的刺激源，可以針對(duì)STN和GPi分別設(shè)置不同的參數(shù)（頻率、脈寬、電壓），互不干擾，真正做到個(gè)性化程控。
課件精選

一拖四DBS讓梅杰綜合征患者重歸正常生活
神外前沿：請(qǐng)簡(jiǎn)單介紹下最新使用一拖四腦起搏器（DBS）治療最新病例的概況以及為何需要選擇一拖四DBS呢？
葉勇義：這位患者是61歲女性，主要癥狀是雙眼不停眨眼，同時(shí)伴有嘴角不自主抽動(dòng)，病情已持續(xù)一年多。期間她輾轉(zhuǎn)于眼科、內(nèi)科等，嘗試過(guò)針灸、肉毒素甚至干眼癥治療，效果均不佳且癥狀加重。最終來(lái)到我院，確診為典型的梅杰綜合征，屬于局灶性肌張力障礙。
對(duì)于梅杰綜合征等肌張力障礙疾病，目前公認(rèn)控制癥狀效果最佳手段是腦起搏器（DBS）。傳統(tǒng)一拖二DBS通常只能通過(guò)一個(gè)脈沖發(fā)生器連接兩根電極，作用于單一靶點(diǎn)如丘腦底核（STN）或蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPi），對(duì)累及多部位或癥狀復(fù)雜的病例控制效果不理想，例如STN對(duì)眼部癥狀控制較好，但對(duì)口周、咽喉部癥狀效果有限。
肌張力障礙，尤其是累及多個(gè)部位的復(fù)雜類型，單一靶點(diǎn)刺激常捉襟見(jiàn)肘。若想實(shí)現(xiàn)多靶點(diǎn)治療，以往傳統(tǒng)一拖二DBS受硬件技術(shù)限制，需植入兩個(gè)脈沖發(fā)生器，不僅手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)增加，費(fèi)用也十分高昂，多數(shù)家庭難以承擔(dān)。
而一拖四腦起搏器可通過(guò)一個(gè)脈沖發(fā)生器連接四根電極，實(shí)現(xiàn)雙側(cè)雙靶點(diǎn)（STN+GPi）同時(shí)覆蓋，一次性手術(shù)解決以往需要兩個(gè)脈沖發(fā)生器才能完成的聯(lián)合刺激，在不顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用的前提下，能更全面地控制復(fù)雜的肌張力障礙癥狀，是目前綜合評(píng)估下更優(yōu)的選擇。
神外前沿：目前該患者的隨訪情況以及術(shù)后開(kāi)機(jī)效果如何？
葉勇義：術(shù)后隨訪情況良好。我們按照常規(guī)流程，術(shù)后一個(gè)月開(kāi)機(jī)，患者雙眼不停眨眼和嘴角不自主抽動(dòng)的癥狀當(dāng)即得到明顯改善。
目前該患者手術(shù)已過(guò)去約半年，期間經(jīng)過(guò)一次微調(diào)參數(shù)，患者反饋癥狀改善約90%，從最初因?yàn)轭l繁眨眼不敢出門，現(xiàn)在已基本恢復(fù)正常生活，甚至可以獨(dú)自去買菜，生活質(zhì)量大幅提升。
一孔雙針 精準(zhǔn)植入四根電極
神外前沿：與傳統(tǒng)一拖二DBS相比，一拖四DBS手術(shù)有何特殊要求？
葉勇義：一拖四DBS手術(shù)要求比傳統(tǒng)一拖二DBS更高，主要體現(xiàn)在術(shù)前路徑規(guī)劃和靶點(diǎn)植入精度上，需要將四根電極精準(zhǔn)植入雙側(cè)STN和GPi核團(tuán)，并確保電極互不干擾。
在本例患者中，我們?cè)诨颊哳^部一側(cè)只鉆一個(gè)骨孔，直徑14毫米，同時(shí)植入了兩根電極，實(shí)現(xiàn)一孔雙電極，創(chuàng)傷與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。當(dāng)然，并非所有患者都能實(shí)現(xiàn)一孔雙針，需根據(jù)每例患者具體的腦室、腦溝、前后徑等腦部解剖結(jié)構(gòu)，個(gè)性化設(shè)計(jì)，必要時(shí)仍需額外開(kāi)孔。
神外前沿：一拖四DBS對(duì)電極的要求以及植入深度，與傳統(tǒng)系統(tǒng)有何區(qū)別？
葉勇義：一拖四DBS電極長(zhǎng)度和植入深度與傳統(tǒng)一致，因?yàn)獒槍?duì)的解剖靶點(diǎn)STN或GPi位置沒(méi)有變，區(qū)別在于連接方式：主要是通過(guò)一個(gè)特殊的轉(zhuǎn)換頭，將四根電極的延伸導(dǎo)線轉(zhuǎn)換成兩組，再與脈沖發(fā)生器連接，從而實(shí)現(xiàn)了“4轉(zhuǎn)2”的連接和共同刺激。
而且得益于技術(shù)和材料的進(jìn)步，新一代脈沖發(fā)生器的體積比原來(lái)更小、更輕薄，提升了患者的舒適度。
獨(dú)立刺激與可視化程控
神外前沿：一拖四DBS是四根電極共用一個(gè)脈沖發(fā)生器，是否會(huì)存在干擾？如何實(shí)現(xiàn)不同靶點(diǎn)的獨(dú)立參數(shù)設(shè)置呢？
葉勇義：完全可以獨(dú)立設(shè)置參數(shù)。這是一拖四DBS的核心優(yōu)勢(shì)之一，因?yàn)槊恳桓姌O都可以擁有獨(dú)立的刺激源。我們可以針對(duì)STN的特點(diǎn)設(shè)置一套參數(shù)（頻率、脈寬、電壓），同時(shí)針對(duì)GPi單獨(dú)設(shè)置另一套參數(shù)，互不干擾，真正做到個(gè)性化程控。
神外前沿：術(shù)后程控能否實(shí)現(xiàn)可視化？
葉勇義：可實(shí)現(xiàn)可視化，這是一拖四DBS系統(tǒng)的另一大優(yōu)勢(shì)。基于術(shù)前影像進(jìn)行三維重建的可視化程控，在程控時(shí)醫(yī)生能清晰看到每根電極在腦內(nèi)的確切位置及其與周圍核團(tuán)的關(guān)系，這使醫(yī)生能直接針對(duì)最佳刺激位點(diǎn)調(diào)整參數(shù)，極大提升了程控效率。因?yàn)橐煌纤腄BS的參數(shù)組合可能性呈幾何級(jí)增長(zhǎng)，可視化能幫助我們快速鎖定方案，減少盲目測(cè)試，并最大限度降低副作用。
神外前沿：一拖四DBS治療對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀或副作用控制有何優(yōu)勢(shì)？
葉勇義：DBS主要改善運(yùn)動(dòng)癥狀，一拖四DBS可通過(guò)雙靶點(diǎn)協(xié)同降低副作用。傳統(tǒng)單靶點(diǎn)刺激STN時(shí)，為控制癥狀可能需要承受一定的情緒或語(yǔ)言副作用；刺激GPi可能有其他副作用?，F(xiàn)在雙靶點(diǎn)協(xié)同調(diào)控，若刺激STN過(guò)高出現(xiàn)副作用時(shí)，可降低其刺激參數(shù)，通過(guò)調(diào)整另一靶點(diǎn)如GPi參數(shù)來(lái)協(xié)同改善癥狀，從而可能降低總體副作用，實(shí)現(xiàn)1+1>2的效果。
從復(fù)雜帕金森病到全身性肌張力障礙
神外前沿：對(duì)于梅杰綜合征患者，術(shù)前評(píng)估時(shí)如何選擇是否采用一拖四DBS？
葉勇義：從癥狀控制角度，如果家庭經(jīng)濟(jì)條件允許，我傾向于把一拖四DBS作為首選方案之一向患者介紹。因?yàn)楝F(xiàn)有證據(jù)表明，STN和GPi在控制癥狀上各有側(cè)重，單一核團(tuán)難以覆蓋所有癥狀。STN可能對(duì)眼瞼控制較好，GPi則對(duì)口周、咽喉部癥狀控制更優(yōu)，且兩者作用機(jī)制不同，可能存在協(xié)同效應(yīng)。一拖四DBS能同時(shí)調(diào)節(jié)這兩個(gè)靶點(diǎn)，從理論上和初步實(shí)踐看，其臨床控制效果有望優(yōu)于傳統(tǒng)單靶點(diǎn)，是值得嘗試的優(yōu)化選擇。
神外前沿：除了梅杰綜合征等肌張力障礙疾病，一拖四DBS也適用于帕金森病或其他疾??？
葉勇義：一拖四DBS適應(yīng)證與傳統(tǒng)DBS基本一致，對(duì)于病情相對(duì)簡(jiǎn)單的帕金森病患者，傳統(tǒng)的一拖二DBS系統(tǒng)通常已經(jīng)夠用，如果是病情復(fù)雜的病例，這正是一拖四DBS的優(yōu)勢(shì)。
一是復(fù)雜帕金森?。喝艋颊吆喜?yán)重焦慮、抑郁或中晚期步態(tài)障礙，多靶點(diǎn)刺激可能提供更優(yōu)的協(xié)同控制。
二是復(fù)雜肌張力障礙：如累及眼、口、頸、咽喉多部位的梅杰綜合征，或癥狀更嚴(yán)重的全身性肌張力障礙。傳統(tǒng)單靶點(diǎn)難以兼顧和效果有限，肉毒素治療也僅局部起效，而一拖四DBS為同時(shí)控制多部位癥狀帶來(lái)了新希望。
此外在學(xué)術(shù)研究層面，難治性精神類疾病也值得關(guān)注：如難治性抑郁、強(qiáng)迫癥、焦慮癥等，當(dāng)病灶涉及更廣泛腦網(wǎng)絡(luò)時(shí)，一拖四DBS可能有較大應(yīng)用潛力。
神外前沿：對(duì)于解剖位置較遠(yuǎn)、無(wú)法用單根長(zhǎng)電極覆蓋的多個(gè)靶點(diǎn)（如STN和GPi），一拖四DBS提供了完美解決方案？
葉勇義：是的。所有技術(shù)都源于并最終服務(wù)于臨床需求。對(duì)于解剖位置相近的靶點(diǎn)（如STN與黑質(zhì)），也可通過(guò)八觸點(diǎn)長(zhǎng)電極實(shí)現(xiàn)單根電極覆蓋；但STN與GPi距離較遠(yuǎn)，必須依靠一拖四DBS多電極方案。
神外前沿：目前中心開(kāi)展一拖四DBS手術(shù)多少例？對(duì)于想開(kāi)展此技術(shù)的中心有何建議？
葉勇義：我們中心在功能神經(jīng)外科領(lǐng)域有深厚積淀，也是華南地區(qū)較早開(kāi)展該技術(shù)的單位之一，目前尚處于積累經(jīng)驗(yàn)階段。
一拖四DBS對(duì)術(shù)前評(píng)估、路徑規(guī)劃、電極植入和術(shù)后程控等要求均高于傳統(tǒng)DBS，建議由具備一定DBS經(jīng)驗(yàn)的中心在多學(xué)科協(xié)作下開(kāi)展，以確保精準(zhǔn)植入。比如骨孔設(shè)計(jì)、電極固定等環(huán)節(jié)都有很多可探討的細(xì)節(jié)，需結(jié)合患者具體情況靈活調(diào)整。
除了一拖四DBS，我們中心同時(shí)在開(kāi)展八觸點(diǎn)電極、方向性電極等前沿技術(shù)，未來(lái)也計(jì)劃開(kāi)展閉環(huán)刺激，緊跟神經(jīng)調(diào)控領(lǐng)域的技術(shù)前沿。
本期專家簡(jiǎn)介

葉勇義，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科主治醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士后，廣州市優(yōu)秀人才。主要社會(huì)任職：廣東省腦發(fā)育與腦病防治學(xué)會(huì)腦病精準(zhǔn)診療與修復(fù)分會(huì)委員、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)第九屆委員會(huì)神經(jīng)功能組成員、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)第四屆委員會(huì)神經(jīng)腫瘤專業(yè)組成員、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)再生與修復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員、廣東省健康管理學(xué)會(huì)帕金森與運(yùn)動(dòng)障礙疾病MDT管理專業(yè)委員會(huì) 委員、中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)會(huì)員等。專長(zhǎng)方向：從事神經(jīng)腫瘤、腦血管病及功能神經(jīng)外科，重點(diǎn)聚焦運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。ㄅ两鹕?、特發(fā)性震顫、肌張力障礙、梅杰綜合征、痙攣性斜頸、扭轉(zhuǎn)痙攣、抽動(dòng)障礙、舞蹈病等）、卒中后偏癱、脊髓損傷、意識(shí)障礙等疾病的神經(jīng)調(diào)控治療（腦深部電刺激DBS、脊髓電刺激SCS、迷走神經(jīng)電刺激VNS）。擅長(zhǎng)微創(chuàng)治療三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、面肌痙攣等顱神經(jīng)疾病。學(xué)術(shù)研究：主要致力于帕金森病發(fā)病機(jī)制研究，發(fā)表核心期刊論文7篇，SCI論文16篇。相關(guān)論文發(fā)表于Cell Death Dis、J Neuroinflammation、Journal of translational medicine等高水平國(guó)際期刊。主持國(guó)家級(jí)課題1項(xiàng)，省部級(jí)基金2項(xiàng)，市級(jí)課題1項(xiàng)。參編著作2部。