近日，某三甲醫(yī)院康復(fù)科因醫(yī)保違規(guī)被處罰的通報(bào)在網(wǎng)上流傳。

　　據(jù)公示信息顯示，該科室存在三項(xiàng)違規(guī)行為：虛構(gòu)住院記錄、串換診療項(xiàng)目以及過度檢查。其中最具爭議的當(dāng)屬第三項(xiàng)違規(guī)——對78%的住院患者日均開具"紅外線治療+中頻脈沖電治療"組合項(xiàng)目，被認(rèn)定為典型的過度醫(yī)療行為。

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　　值得注意的是，這并非監(jiān)管部門首次對康復(fù)理療項(xiàng)目亮起紅燈。

　　早在2024年，國家醫(yī)保局轉(zhuǎn)載的專項(xiàng)治理通報(bào)就曾指出，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科存在"物理治療濫用"現(xiàn)象。具體表現(xiàn)為罔顧適應(yīng)癥限制，對住院患者普遍開展紅外線治療、氣壓治療、超聲波治療、中低頻電療等輔助項(xiàng)目。

　　山東省醫(yī)保局曾明確中頻脈沖電治療禁用于腦梗塞、偏癱等神經(jīng)疾病；浙江省醫(yī)保局更是規(guī)定中頻電療和干擾電治療僅限面癱診療，其他疾病應(yīng)用均屬違規(guī)。

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　　物理因子治療作為現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其臨床價(jià)值不容否定。

　　例如：紅外線治療通過熱效應(yīng)促進(jìn)血液循環(huán)，加速組織修復(fù)；空氣壓力波治療在預(yù)防深靜脈血栓形成方面療效確切；超聲波治療對軟組織損傷修復(fù)具有獨(dú)特優(yōu)勢；低中頻電療更是腦血管病后遺癥、頸肩腰腿痛等疾病的常規(guī)治療手段。

　　這些治療手段的廣泛應(yīng)用不意味著它們沒有價(jià)值，本質(zhì)上是反映了它們在康復(fù)過程中的重要作用。

　　只是臨床價(jià)值與合理使用的邊界需要嚴(yán)格把控。

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　　曾有專家指出，物理治療項(xiàng)目的開展必須滿足三個(gè)核心要件：符合藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的適應(yīng)癥范圍、具有明確的臨床診療依據(jù)、在病歷中完整記載治療指征及療效評估。

　　總之，康復(fù)科的治療是基于對患者全面評估的結(jié)果，每一項(xiàng)治療都應(yīng)旨在為患者提供最合適的康復(fù)方案，幫助他們盡快恢復(fù)健康，提高生活質(zhì)量。

　　是否“過度治療”還需結(jié)合實(shí)踐，但違規(guī)問題頻發(fā)，我們也不得不注意和規(guī)避。

　　以下是康復(fù)科違規(guī)自查清單供大家參考，具體還需結(jié)合當(dāng)?shù)卣呒翱陀^實(shí)際來開展。

　　儀器設(shè)備

　　1.設(shè)備儀器是否與收費(fèi)相匹配。

　　2.設(shè)備是否在有效期內(nèi)，使用狀態(tài)是否正常。

　　3.是否存在第三方投放、贈(zèng)送設(shè)備。

　　4.儀器設(shè)備的三證資料是否齊全；采購手續(xù)、流程是否完備。

　　違規(guī)執(zhí)業(yè)

　　由未取得診療資質(zhì)的人員開展診療

　　1.由非專業(yè)人員開展康復(fù)治療。

　　2.由康復(fù)技師開具康復(fù)治療醫(yī)囑。

　　3.由非中醫(yī)執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師開展中醫(yī)診療。

　　超適應(yīng)診療

　　開展的診療項(xiàng)目與治療目的不符

　　1.開展的診療項(xiàng)目與使用設(shè)備的預(yù)期用途（適用范圍）不一致。

　　2.治療目的不屬于治療項(xiàng)目的適應(yīng)癥。

　　過度治療

　　開展多個(gè)治療目的近似的康復(fù)治療、物理治療、中醫(yī)診療。如：同時(shí)開展“中頻脈沖電治療”與“中醫(yī)定向透藥療法”；同時(shí)開展“運(yùn)動(dòng)療法”“偏癱肢體綜合訓(xùn)練”等。

　　串換收費(fèi)

　　不執(zhí)行原藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、器械或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)；或無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，但將其串換為目錄內(nèi)名稱和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。

　　1.設(shè)備類型與收費(fèi)項(xiàng)目不匹配（包括一對一串換或者一對多串換）。

　　2.實(shí)際開展診療服務(wù)內(nèi)容與收費(fèi)項(xiàng)目規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容不匹配。

　　3.將使用耗材串換為診療費(fèi)用。

　　重復(fù)收費(fèi)

　　重復(fù)收取某個(gè)項(xiàng)目費(fèi)用，或收取項(xiàng)目內(nèi)涵中已經(jīng)包含的項(xiàng)目費(fèi)用。

　　康復(fù)診療、中醫(yī)理療項(xiàng)目內(nèi)涵已經(jīng)包含某個(gè)子項(xiàng)目或者某項(xiàng)操作，醫(yī)院收取該診療項(xiàng)目費(fèi)用后，又單獨(dú)將其包含的子項(xiàng)目或者操作另行收費(fèi)。如：收取“運(yùn)動(dòng)療法（各關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練）”費(fèi)用同時(shí)收取“關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練”；收取“電針”費(fèi)用同時(shí)收取“普通針刺”費(fèi)用等。

　　虛計(jì)費(fèi)用

　　實(shí)際未開展康復(fù)治療、中醫(yī)理療收取相關(guān)費(fèi)用。

　　1.未實(shí)施治療，收取相應(yīng)費(fèi)用。

　　2.治療收費(fèi)數(shù)量超過項(xiàng)目實(shí)際開展數(shù)量。

　　超醫(yī)保支付范圍

　　開展康復(fù)診療，將不應(yīng)納入醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用納入基金支付。

　　開展康復(fù)診療時(shí)候，超醫(yī)保支付范圍收取診療費(fèi)用并納入醫(yī)?；鹬Ц叮纾翰糠值貐^(qū)開展“吞咽功能障礙訓(xùn)練”未滿足醫(yī)保支付范圍“限三級醫(yī)院康復(fù)科或康復(fù)?？漆t(yī)院使用。一個(gè)疾病過程支付不超過3個(gè)月?！笔杖≠M(fèi)用后同時(shí)納入醫(yī)?；鹬Ц?。

　　分解住院

　　患者出院后，短時(shí)間內(nèi)因同一疾病辦理入院。

　　將屬于同一疾病不同時(shí)期的治療，將本應(yīng)轉(zhuǎn)科延續(xù)治療的患者分解成兩次或兩次以上住院的行為，以獲得更多數(shù)量的結(jié)算頻次，從醫(yī)保方獲得更多的基金收入（此項(xiàng)應(yīng)考慮當(dāng)?shù)乜祻?fù)病種的醫(yī)保結(jié)算政策，如按床日付費(fèi)則可不考慮此項(xiàng)違規(guī)）。

　　其他需要注意的情形

　　違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》等政策的相關(guān)規(guī)定，如：

　　1.因病案資料不完整（缺少醫(yī)囑、治療單不完整、病程無記錄、簽字不匹配）。

　　2.開展各類康復(fù)評定（儀器平衡功能評定、步行表面肌電分析等），病案中缺少對應(yīng)表單（報(bào)告）。

　　3.開展中醫(yī)診療項(xiàng)目，病程中缺少辨證論治分析等。

　　來源：醫(yī)保局官網(wǎng)、康知了（本文內(nèi)容及圖片來源網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)或知識產(chǎn)權(quán)歸原創(chuàng)者所有。除非無法確認(rèn)，“醫(yī)務(wù)之聲”都會標(biāo)明作者及出處。本平臺選用僅用于科普，不作任何商業(yè)用途。如有侵權(quán)煩請告知，我們會立即刪除并表示歉意。感謝！)