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尋來(lái)覓去，竟是TA在搗鬼……

撰文| 陳凱楠

諾卡菌是一類革蘭染色陽(yáng)性和抗酸染色弱陽(yáng)性的需氧桿菌，生長(zhǎng)速度緩慢，隸屬于真菌綱中的放線菌科，廣泛分布在自然界的土壤、腐爛的生物、水源以及灰塵中，主要通過(guò)呼吸道和破損皮膚的直接接觸而傳播。

諾卡菌感染最多的部位為肺部，其主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，其痰液性狀多樣，黃白色粘痰多見(jiàn)；經(jīng)血流播散的中樞神經(jīng)系統(tǒng)為其最嚴(yán)重的感染部位，感染的患者死亡率高達(dá)50%、因此，提高諾卡菌的早期檢出率，對(duì)患者得到早期治療及預(yù)后改善十分重要。

國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的諾卡菌菌種為皮疽諾卡菌，其次為蓋爾森基興諾卡菌和巴西諾卡菌?，F(xiàn)今，諾卡菌感染率呈上升趨勢(shì)，需要引起重視。

案例經(jīng)過(guò)

患者男，72歲，主訴1年前接種流感疫苗后逐漸出現(xiàn)咳嗽，日間為主，伴咳黃白色粘痰，有咽癢，未予診治，癥狀反復(fù)。于2023年9月27日就診于當(dāng)?shù)亍，F(xiàn)因“確診肺癌9個(gè)月，氣促2天”入院。

• 既往史

2023年10月于外院確診為“肺鱗癌（左肺下葉中央型鱗癌，T3N2M0，IIIB期）”，行化療，咳嗽、咳痰有緩解，出現(xiàn)氣促、呼吸困難。

• 查體

T 36.3℃、P 91次/分、R 17次/分、BP 134/82mmHg。左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度減弱，左側(cè)語(yǔ)顫減弱，右肺叩診過(guò)清音，左肺叩診實(shí)音，左肺呼吸音減弱，胸部CT見(jiàn)左主支氣管堵塞伴左肺不張。

• 實(shí)驗(yàn)室檢查

7月24日，血液常規(guī)檢查：B型鈉尿肽前體 345.0pg/ml（明顯升高），CRP 45.08mg/L。

7月25日，支氣管內(nèi)窺鏡檢查：患者左主支氣管、左上葉及下葉有白色膠凍壞死樣物堵塞。行全麻軟硬鏡聯(lián)合左主支氣管、左上葉及下葉白色膠凍壞死物清除術(shù)和支氣管肺泡灌洗術(shù)。

患者支氣管內(nèi)窺鏡檢查（從左至右依次為左主支氣管、左側(cè)第二隆突、左上葉、左下葉）

7月25日，送檢痰標(biāo)本、肺泡灌洗液、組織（白色膠凍樣壞死物）進(jìn)行微生物培養(yǎng)。痰培養(yǎng)涂片結(jié)果顯示：1. 痰標(biāo)本質(zhì)量好， WBC＞25/LP、鱗狀上皮＜10/LP；2. 革蘭染色可見(jiàn)G＋分枝桿菌++；3. 微生物回報(bào)涂片結(jié)果：懷疑諾卡菌，弱抗酸染色陽(yáng)性；4. 涂片找抗酸桿菌，可見(jiàn)抗酸桿菌++。

痰涂片（10×100，左為革蘭染色、右為弱抗酸染色）

7月26日，肺泡灌洗液tNGS回報(bào)：皮疽諾卡菌。

7月28日，痰培養(yǎng)、肺泡灌洗液常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)出干燥菌落，血平板上可見(jiàn)針尖樣小菌落，較干燥，粗顆粒感，色偏黃；

7月29日，經(jīng)梅里埃MALDI-TOF質(zhì)譜儀鑒定為：皮疽諾卡菌；同日病理科結(jié)果回報(bào)：白色膠凍壞死物為纖維素性滲出物，伴多量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)明確腫瘤。

7月31日，培養(yǎng)第6天，血平板上可見(jiàn)菌落變大，黃色加深。

培養(yǎng)結(jié)果（左為第3天培養(yǎng)結(jié)果、右為第6天培養(yǎng)結(jié)果）

其他輔助診斷：肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌分子快速檢測(cè)結(jié)果 陰性。

• 治療及預(yù)后

7月25日痰涂片中報(bào)告高度疑似諾卡菌之后，患者開始使用低劑量磺胺類藥物。之后在tNGS、痰培養(yǎng)出皮疽諾卡菌之后，持續(xù)使用磺胺類藥物，最后患者一般情況明顯改善，氣促緩解。

案例分析

本病例患者確診肺鱗癌9月，長(zhǎng)期規(guī)律服用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素治療，機(jī)體免疫功能低下，感染風(fēng)險(xiǎn)高。此次以“氣促2天”就診，起病急、病情重。入院后完善肺支氣管內(nèi)窺鏡檢檢查，發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)有白色壞死膠凍物，有阻塞支氣管風(fēng)險(xiǎn)，行白色膠凍壞死物清除術(shù)和支氣管肺泡灌洗術(shù)，探查白色膠凍壞死物形成原因。

經(jīng)痰涂片觀察后，高度懷疑諾卡菌感染，患者開始使用磺胺類藥物進(jìn)行治療；痰培養(yǎng)3天后，血平板上可見(jiàn)針尖樣小菌落，其生長(zhǎng)速度緩慢，若無(wú)前期的痰涂片觀察，可能會(huì)判斷為污染菌而導(dǎo)致漏診。經(jīng)tNGS和MS鑒定為皮疽諾卡菌后，患者確診為肺諾卡菌病，在規(guī)律使用磺胺類藥物后病情有好轉(zhuǎn)，氣促緩解。

所以，本案例患者肺部的白色膠凍樣壞死物從何而來(lái)呢？在血液常規(guī)檢查中，可以看到患者的炎性指標(biāo)有升高；送檢痰、肺泡灌洗液、組織（白色膠凍壞死物）均培養(yǎng)出皮疽諾卡菌；而送檢病理活檢標(biāo)本提示白色膠凍壞死物為纖維素性滲出物，未見(jiàn)明顯腫瘤。故患者肺部白色膠凍樣壞死物，可能是由于其肺癌治療過(guò)程導(dǎo)致免疫力低下，后由皮疽諾卡菌導(dǎo)致肺部感染后未及時(shí)治療所致。

知識(shí)點(diǎn)延伸學(xué)習(xí)

諾卡菌生長(zhǎng)速度偏慢，2-6d才生成肉眼可見(jiàn)的菌落，當(dāng)考慮諾卡菌感染可能時(shí)，需延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間至4周以上。

諾卡菌是部分抗酸陽(yáng)性菌，即它通過(guò)抗酸染色既可以被染成陽(yáng)性，也可能被染成陰性。在生長(zhǎng)過(guò)程中可能抗酸性有變化，即使抗酸染色被染成陽(yáng)性，適當(dāng)延長(zhǎng)脫色時(shí)間就會(huì)得到抗酸陰性結(jié)果。這一特性可作為諾卡菌和結(jié)核桿菌區(qū)分的依據(jù)之一。相對(duì)肺結(jié)核等其他機(jī)會(huì)性肺部感染，肺諾卡菌病影像學(xué)上表現(xiàn)出實(shí)變范圍大、空洞出現(xiàn)早、磨玻璃影靠近胸膜分布等特點(diǎn)。

磺胺類藥物是諾卡菌感染的推薦治療藥物。但在臨床上，磺胺和甲氧芐啶-磺胺甲噁唑耐藥情況日益嚴(yán)峻，現(xiàn)多推薦聯(lián)合治療。甲氧芐啶-磺胺甲噁唑聯(lián)合亞胺培南是治療諾卡菌病的主要建議方案；亞胺培南和阿米卡星聯(lián)合治療可作為替代方案；對(duì)不能耐受磺胺類藥物的患者可選用利奈唑胺進(jìn)行治療。

案例總結(jié)

在日常工作中應(yīng)該重視痰和肺泡灌洗液原始標(biāo)本的涂片鏡檢，提高少見(jiàn)菌的檢出率，tNGS等新技術(shù)也是提高病原菌尤其是少見(jiàn)菌檢出率的有力武器。

諾卡菌菌體細(xì)長(zhǎng)、直角分枝、有顆粒感；弱抗酸染色陽(yáng)性、易被鹽酸脫色；染色時(shí)間的長(zhǎng)短會(huì)影響抗酸染色的結(jié)果。微生物實(shí)驗(yàn)室可以通過(guò)多次采樣培養(yǎng)、延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間、進(jìn)行弱抗酸染色等手段來(lái)提高諾卡菌的檢出率。

參考文獻(xiàn)：

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