案例回放：

患者女，78歲，因摔倒后骨折入院，入院查骨密度：T值為-4.8，診斷為重度骨質(zhì)疏松癥。主管醫(yī)師給予艾地骨化醇軟膠囊0.75ug/po qd聯(lián)合維生素D2軟膠囊0.125mg,po,bid治療。乍一看此醫(yī)囑屬重復(fù)用藥。那么該聯(lián)合使用合理嗎？需要同時(shí)補(bǔ)充普通維生素D和活性維生素D嗎？哪種情況下可聯(lián)合使用？

帶著以上問題，我們進(jìn)一步查閱和整理了關(guān)于維生素D補(bǔ)充知識(shí)的要點(diǎn)，供臨床參考。

01

什么是普通、半活性、活性維生素 D？

日常吃的維生素 D有3種：普通維生素D，半活性維生素D，活性維生素D。通常所說的補(bǔ)充維生素 D一般是指補(bǔ)充普通維生素D。

（1）普通維生素D

普通維生素D包括維生素 D3（膽鈣化醇，動(dòng)物來源）和維生素 D2（麥角鈣化醇，植物來源）。

普通維生素D本身沒有生理活性，必須在體內(nèi)經(jīng)過兩步羥化之后才具有生理活性。

維生素D2和維生素D3不能相互轉(zhuǎn)化。

在調(diào)控骨鈣代謝方面，維生素D3的活性是維生素D2的2-4倍。推薦選用維生素D3作為維生素D的補(bǔ)充劑。

（2）半活性維生素 D3

半活性維生素D主要包括骨化二醇和阿法骨化醇。

骨化二醇（ 25-（OH）-D3）是維生素D在血液中的主要存在形式，半衰期較長（12～20天），是反映維生素D是否缺乏的客觀指標(biāo)。僅需要一次羥化即在腎臟中 1α-羥化酶的作用下，變成 1,25-（OH）2-D3（即骨化三醇），即活性維生素 D3。

阿法骨化醇即 1α（OH）D3，是指在 1α 位已預(yù)先羥化，而 25 位尚未羥化的維生素 D3 制劑。僅需一次羥化即經(jīng)肝臟在 25-羥化酶的作用下羥化生成 1，25-（OH）2-D3（即骨化三醇） 后具有生物活性，故稱為半活性維生素 D3。

（3）活性維生素 D3

活性維生素 D 及其類似物有骨化三醇、帕立骨化醇、艾地骨化醇、卡泊三醇等。

骨化三醇可直接與維生素D受體結(jié)合，促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收，并調(diào)節(jié)骨的礦化，本身具有生物活性。

帕立骨化醇、艾地骨化醇、卡泊三醇是人工合成的骨化三醇的衍生物，本身也具有活

活性維生素 D3 進(jìn)入體內(nèi)后即能立即發(fā)揮作用，因而起效快，但作用時(shí)間相對(duì)較短，即便患者肝腎功能不好，也不影響其療效，因此，活性維生素 D 尤其適用于肝腎功能不全患者、老年人以及 1α-羥化酶缺乏的患者。

02

什么是普通、半活性、活性維生素 D？

（1）半衰期

普通維生素D半衰期長（23～38天），可持續(xù)地為合成人體代謝所需要的活性維生素 D 提供底物。使用劑量較大時(shí)，可在人體脂肪組織內(nèi)蓄積，停藥后需要長時(shí)間（2周-4個(gè)月）才失效，需警惕高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

活性維生素 D 及其類似物，半衰期短為5～8小時(shí)，起效快速，但作用維持時(shí)間短，不能滿足人體維生素 D 的持續(xù)供應(yīng)，一般不能作為維生素 D 缺乏及預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的基本健康補(bǔ)充劑。

（2）安全性

1α-羥化酶的合成受體內(nèi)鈣磷調(diào)節(jié)激素（主要是甲狀旁腺激素）的嚴(yán)格調(diào)控，即使攝取較多的普通維生素 D，也很難升高血中的 1,25-（OH）2-D3 水平，使得普通維生素 D 的安全劑量很寬，一般不會(huì)出現(xiàn)維生素 D 過量中毒的安全問題。

而活性維生素 D 進(jìn)入體內(nèi)后能直接發(fā)揮作用，在體內(nèi)達(dá)峰時(shí)的濃度可以明顯促進(jìn)腸道鈣的吸收，其安全劑量范圍較窄，容易出現(xiàn)高血鈣和高尿鈣。因此，普通維生素 D 比活性維生素 D 更安全。

（3）用途

普通維生素 D 安全劑量范圍廣，很少會(huì)因攝入過量導(dǎo)致中毒，臨床只作為一種營養(yǎng)素，用于糾正維生素 D 缺乏及骨質(zhì)疏松的預(yù)防。

活性維生素 D（如骨化三醇）是一種激素類藥物，生物活性強(qiáng)，有明確的量效關(guān)系和劑量應(yīng)用范圍，臨床主要用于骨質(zhì)疏松癥治療。

（4）監(jiān)測

普通維生素 D 通常是作為營養(yǎng)素使用，安全性高，一般無需常規(guī)監(jiān)測血鈣及尿鈣；

活性維生素 D 屬于激素類藥物，安全窗窄（即治療劑量和中毒劑量接近），無論是單用還是與普通維生素 D 聯(lián)用，都需要定期監(jiān)測患者血清鈣及24小時(shí)尿鈣濃度，根據(jù)其水平調(diào)整藥物劑量，以避免藥物過量所引發(fā)的高鈣血癥或高尿鈣的發(fā)生，確保治療的安全性。

03

疾普通維生素D與活性維生素D可以聯(lián)合使用？

骨質(zhì)疏松癥患者， 如果維生素 D 水平在正常范圍內(nèi)，只補(bǔ)充活性維生素 D 即可；如果患者同時(shí)合并維生素 D 缺乏，則需要在補(bǔ)充普通維生素 D 的基礎(chǔ)上，同時(shí)使用活性維生素 D 配合鈣劑進(jìn)行治療。所以普通維生素D與活性維生素D是可以聯(lián)合使用，前提是針對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者同時(shí)合并維生素D缺乏，且需要定期監(jiān)測患者血清鈣及 24 小時(shí)尿鈣濃度。

04

活性維生素D更適合哪些人群

普通人群肝腎功能正常，機(jī)體可根據(jù)需要將普通維生素 D 轉(zhuǎn)化為 1,25(OH)2D 發(fā)揮生物學(xué)作用，因此通常僅需補(bǔ)充普通維生素 D 即可。

但在某些特殊情況下，單獨(dú)補(bǔ)充普通維生素 D 不能滿足機(jī)體需要，需額外或重點(diǎn)補(bǔ)充活性維生素 D 治療，包括：

（1）老年人群（≥ 65 歲）：隨年齡增長，腎臟 1α 羥化酶活性下降，即使血清 25(OH)D 水平正常，仍可能存在 1,25(OH)?D 合成不足，需補(bǔ)充活性維生素D以直接提升靶組織活性代謝物濃度。

（2）肝腎功能不全者：無法有效將普通維生素 D 轉(zhuǎn)化為活性形式，需直接補(bǔ)充活性制劑。如慢性腎臟?。–KD）相關(guān)骨病患者。

（3）合并肌少癥/神經(jīng)功能損害者：基于活性維生素 D 額外的抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成、改善肌力、降低跌倒及骨折風(fēng)險(xiǎn)等作用，骨質(zhì)疏松癥患者伴有肌少癥、神經(jīng)功能損害、肌力減退等情況，均可考慮加用適量活性維生素 D，或與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)用進(jìn)一步降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。

05

小結(jié)

回到開頭案例：該患者為78歲高齡的女性，有骨折且骨密度極低（-4.8），為重度骨質(zhì)疏松癥患者，有補(bǔ)充活性維生素D指征（即醫(yī)囑中的艾地骨化醇軟膠囊）。醫(yī)囑缺點(diǎn)一：沒有檢測維生素 D水平，缺乏聯(lián)合使用維生素D2軟膠囊指征；缺點(diǎn)二：患者治療期間未監(jiān)測血清鈣及 24 小時(shí)尿鈣濃度，存在引起高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

要點(diǎn)總結(jié)：

1.普通維生素D需要肝臟、腎臟活化；半衰期長達(dá)23～38天，起效慢，作用維持時(shí)間長。

2.半活性維生素D：骨化二醇只需要腎臟活化，不需要肝臟活化；阿法骨化醇只需要肝臟活化，不需要腎臟活化；半衰期較長（12～20天），起效較快速，作用維持時(shí)間較長。

3.活性維生素 D 及其類似物無需轉(zhuǎn)化直接起效，半衰期短為5～8小時(shí)，起效快速，但作用維持時(shí)間短。

4.普通人群補(bǔ)充普通維生素D或半活性維生素D即可，特殊人群需要補(bǔ)充活性維生素D且必要時(shí)可以聯(lián)合普通維生素D使用。

作者：北川羌族自治縣第三人民醫(yī)院藥劑科主任 楊靜

審核：四川省綿陽市第一人民醫(yī)院（綿陽四0四醫(yī)院）臨床藥學(xué)部：柯英

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