整理：年去歲來(lái)、雨過(guò)天晴

審核：張蕻梅、錢哲、鷹版

在應(yīng)對(duì)肺癌這一復(fù)雜疾病時(shí)，多學(xué)科綜合診療（MDT）模式正發(fā)揮著越來(lái)越關(guān)鍵的作用。該模式通過(guò)整合多個(gè)科室的專業(yè)力量，為病情復(fù)雜的肺癌患者制定更精準(zhǔn)的治療方案，同時(shí)也為改善患者生活質(zhì)量帶來(lái)顯著幫助。在10月9日舉辦的第七期“肺常守護(hù)，北京胸科醫(yī)院MDT云端護(hù)航行動(dòng)”線上活動(dòng)中，主持人北京胸科醫(yī)院腫瘤中心錢哲教授介紹，該系列活動(dòng)已邀請(qǐng)來(lái)自腫瘤內(nèi)科、胸外科、影像科、病理科及放療科等多領(lǐng)域?qū)＜遥餐瑸楸姸嘁呻y肺癌病例提供了全面、專業(yè)的診療建議，并切實(shí)回應(yīng)了患者在治療中遇到的實(shí)際困惑。為讓更多患者能夠享受到這一服務(wù)，醫(yī)院已將MDT會(huì)診固定為每周三下午常規(guī)舉行，有需要的患者可在周三上午通過(guò)腫瘤普通門診進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)咨詢和預(yù)約。

為幫助未能觀看直播的患者及家屬掌握核心內(nèi)容，小編將第七期會(huì)診中的關(guān)鍵信息進(jìn)行了系統(tǒng)梳理與匯總，以期為更多人的抗肺癌之路提供實(shí)用參考。

點(diǎn)擊文末左下方【閱讀原文】可觀看直播回放，建議患者以線上視頻實(shí)際專家講述為主。

主持人

錢 哲教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心

討論專家：

林 根教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心

于大平教授 北京胸科醫(yī)院胸外科

張 旭教授 北京胸科醫(yī)院放療科

李 曦教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

趙 丹教授 北京胸科醫(yī)院病理科

李成海教授 北京胸科醫(yī)院影像科

病例一：ALK晚期肺癌的新輔助治療與手術(shù)探討

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患者訴求：

1、沒(méi)有在靶向輔助治療降期后再進(jìn)行手術(shù)是否影響會(huì)治療效果？是否還有機(jī)會(huì)達(dá)到臨床治愈?

2、如何管理降低副作用并提高患者生活及工作質(zhì)量？除高血脂癥外，日常生活是否有需要注意關(guān)注的事項(xiàng)？是否會(huì)引發(fā)心腦血管、高血糖等其他問(wèn)題？

3、除服用靶向藥外，是否還有必要增加其他輔助治療？

4、需要進(jìn)行復(fù)查的時(shí)間周期及項(xiàng)目有哪些？

于大平教授

基于有限臨床資料，針對(duì)該患者提出個(gè)人看法。影像學(xué)顯示主病灶位于左肺上葉，右肺上葉見(jiàn)小磨玻璃結(jié)節(jié)，此結(jié)節(jié)PET-CT顯示代謝值低，不考慮腫瘤或僅為極早期病變，當(dāng)前治療重點(diǎn)為左肺惡性腫瘤。

胸膜結(jié)節(jié)經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移灶。基于這種情況，因左肺主病灶距胸壁僅7毫米，術(shù)前可考慮穿刺，獲取病理與基因檢測(cè)結(jié)果后，可開展3個(gè)月術(shù)前新輔助靶向治療，再考慮手術(shù)。術(shù)前PET-CT提示胸膜結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)可能轉(zhuǎn)移，需擴(kuò)大手術(shù)范圍；左肺上葉病灶較大，擬行左肺上葉切除術(shù)+全面淋巴結(jié)清掃，術(shù)中發(fā)現(xiàn)下葉胸膜結(jié)節(jié)則逐處清除。術(shù)后依病理結(jié)果開展輔助靶向治療，提升遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

曾有一位30多歲女性患者，右肺上葉大腫瘤伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移融合，出現(xiàn)聲音嘶啞，新輔助化療無(wú)效后，因基因檢測(cè)示ROS1陽(yáng)性，用克唑替尼治療達(dá)臨床完全緩解（CR），病情穩(wěn)定兩年后減量，4-5年后停藥。今年復(fù)查右肺下葉出現(xiàn)結(jié)節(jié)，傾向原發(fā)，建議穿刺活檢明確基因類型，后續(xù)情況未跟進(jìn)。

回到當(dāng)前患者，如果術(shù)前給予新輔助治療或可提升后續(xù)效果。雖有胸部轉(zhuǎn)移需考慮Ⅳ期。但術(shù)中對(duì)于手術(shù)范疇，在明確病理后，徹底手術(shù)（擴(kuò)大切除+淋巴結(jié)清掃）更有意義；術(shù)后靶向治療若持續(xù)有效，參考過(guò)往病例或有望臨床治愈。

治療中需關(guān)注靶向藥物毒副作用，如高血脂、心腦血管問(wèn)題、高血糖等需密切監(jiān)測(cè)。此外，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他轉(zhuǎn)移灶放療問(wèn)題，及內(nèi)科靶向藥物選擇與聯(lián)合治療策略，可結(jié)合多學(xué)科探討。

李成海教授

該病例通過(guò)已完成的CT檢查，從影像層面可得出較為明確的判斷：患者左肺上葉存在一個(gè)結(jié)節(jié)。結(jié)合PET-CT檢查結(jié)果來(lái)看，該結(jié)節(jié)代謝水平增高，且形態(tài)不夠規(guī)整，同時(shí)伴有胸膜牽拉現(xiàn)象。此外，在4L區(qū)可觀察到淋巴結(jié)，其代謝水平同樣存在增高情況，因此判斷存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移基本無(wú)異議。在胸膜部位，可見(jiàn)數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)且代謝異常，后續(xù)手術(shù)病理結(jié)果也證實(shí)了胸膜已發(fā)生轉(zhuǎn)移。不過(guò)，在肺內(nèi)及葉間胸膜處同樣發(fā)現(xiàn)了數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)，僅從影像層面難以準(zhǔn)確區(qū)分這些結(jié)節(jié)究竟是轉(zhuǎn)移灶，還是其他類型的結(jié)節(jié)?？傮w而言，通過(guò)CT等影像檢查所獲取的信息，與手術(shù)病理結(jié)果的整體吻合度較高。

趙丹教授

該病例的術(shù)后病理報(bào)告內(nèi)容已較為全面。報(bào)告顯示患者存在胸膜侵犯，且已進(jìn)行彈力纖維染色檢查，同時(shí)伴有氣腔播散現(xiàn)象；在病理成分方面，微乳頭成分占比20%、實(shí)體成分占比10%，二者合計(jì)的高級(jí)別成分占比達(dá)30%。這一病理特征或可從側(cè)面解釋為何患者主病灶未明顯增大，卻出現(xiàn)了多發(fā)小轉(zhuǎn)移灶，包括影像所懷疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與已證實(shí)的胸膜轉(zhuǎn)移。

關(guān)于分子檢測(cè)，原單位已完成C-MET檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果顯示95%的占比，數(shù)值較高；但未觀察到原單位開展PD-L1檢測(cè)的相關(guān)記錄，僅看到PD-1檢測(cè)結(jié)果。多數(shù)醫(yī)院通常會(huì)開展PD-L1檢測(cè)，因此不確定該醫(yī)院未開展此項(xiàng)檢測(cè)是醫(yī)院自身安排，還是患者未提供相關(guān)檢測(cè)結(jié)果。之所以關(guān)注PD-L1檢測(cè)情況，是因?yàn)樵诓±韴?bào)告的鏡下描述中提到，患者病灶伴有間質(zhì)纖維組織增生、沙粒體沉積及膽固醇結(jié)晶。而在臨床實(shí)踐中，這類表述在初次手術(shù)且未經(jīng)治療的原發(fā)性肺腺癌病理報(bào)告中較為少見(jiàn)，反而更常出現(xiàn)在新輔助治療后的病例病理報(bào)告中。基于此，推測(cè)該患者可能存在一定的免疫反應(yīng)，因此認(rèn)為若能補(bǔ)充開展PD-L1檢測(cè)，其檢測(cè)結(jié)果或許能為后續(xù)免疫治療方案的制定提供提示與參考。

張旭教授

該患者雖已接受手術(shù)，但從病情分期來(lái)看，其屬于Ⅳ期而非Ⅲ期。此次手術(shù)的最大價(jià)值在于獲取了病理樣本，明確了患者存在基因突變，即便如此，患者的Ⅳ期病情性質(zhì)未變，而針對(duì)Ⅳ期患者的治療，始終需以全身治療為主導(dǎo)。

從檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，患者被明確存在ALK突變，當(dāng)前臨床針對(duì)ALK突變已有多種治療藥物可供選擇。不過(guò)，該患者在服用洛拉替尼后出現(xiàn)了部分不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)可通過(guò)對(duì)癥處理緩解，若對(duì)癥處理效果不佳，也可考慮更換治療藥物。

在治療策略上，全身治療應(yīng)始終作為Ⅳ期患者的核心治療方式。僅當(dāng)患者出現(xiàn)某一局灶性病灶進(jìn)展（即寡進(jìn)展）時(shí)，放療才應(yīng)積極介入干預(yù)。此外，需特別指出，該患者的手術(shù)與Ⅲ期患者的手術(shù)意義不同：Ⅲ期患者在病灶全切后，需結(jié)合具體情況開展術(shù)后預(yù)防照射或術(shù)后輔助照射；而Ⅳ期患者的治療核心仍圍繞全身治療，僅在特定局部病灶出現(xiàn)進(jìn)展時(shí)，才需針對(duì)該局部病灶考慮是否進(jìn)行局部放療。

李曦教授

洛拉替尼在CROWN 研究中無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）優(yōu)異，有效作用時(shí)間長(zhǎng)。但該患者出現(xiàn)了其常見(jiàn)不良反應(yīng)，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性與高脂血癥。洛拉替尼上市后即有不良反應(yīng)專家共識(shí)，針對(duì)此類反應(yīng)需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估，心內(nèi)科評(píng)估高脂血癥，神經(jīng)內(nèi)科評(píng)估認(rèn)知功能，通過(guò)分級(jí)精準(zhǔn)管理，再判斷是否減量、停藥，無(wú)法耐受時(shí)再考慮換藥。從患者現(xiàn)有情況看，多數(shù)不良反應(yīng)程度基本為一級(jí)，但已影響工作，且需重點(diǎn)關(guān)注工具性操作是否受波及，仍需更細(xì)致評(píng)估。輔助治療上，洛拉替尼作為ALK抑制劑，對(duì)ALK融合陽(yáng)性患者療效良好，并非絕對(duì)需聯(lián)合其他抗腫瘤治療。

隨訪周期與檢查項(xiàng)目方面，接受靶向治療的 ALK 陽(yáng)性患者，一線用ALK抑制劑期間，影像學(xué)評(píng)估建議每三個(gè)月一次，項(xiàng)目包括增強(qiáng)胸部CT、頭部核磁（依情況調(diào)整）、腹部CT；還需定期檢測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物，尤其關(guān)注血脂，患者因已用瑞舒伐他汀，血脂追蹤至少每月一次。腫瘤標(biāo)志物復(fù)查可與影像學(xué)同步；若后續(xù)出現(xiàn)認(rèn)知功能異常，可隨時(shí)通過(guò)神經(jīng)內(nèi)科量表評(píng)估。

林根教授

Ⅳ期肺癌患者理論上以全身治療為主，該患者服用洛拉替尼的選擇合理。副作用處理方面，患者需明確：不可因副作用直接質(zhì)疑停藥或改方案，療效與副作用是調(diào)整方案的關(guān)鍵。若療效明確，出現(xiàn)副作用可優(yōu)先降劑量，洛拉替尼有25mg/片與100mg/片規(guī)格，降至75mg后，神經(jīng)系統(tǒng)副作用或消失且基本不影響療效。此外，高脂血癥可通過(guò)降脂藥長(zhǎng)期控制，雖洛拉替尼或引發(fā)高血壓、肥胖，但心腦血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)未增高，患者無(wú)需過(guò)度焦慮；若減量仍無(wú)法解決副作用，可更換其他ALK 抑制劑，后續(xù)需平衡療效與副作用。

關(guān)于“是否需要手術(shù)”，需先明確手術(shù)目的：患者或有“手術(shù)根治”訴求，但Ⅳ期肺癌根治概率極低。而ALK陽(yáng)性患者單服洛拉替尼，疾病控制時(shí)間可達(dá)5-6年以上，多數(shù)能通過(guò)全身治療長(zhǎng)期控?。皇中g(shù)難解決根本問(wèn)題，切除肉眼可見(jiàn)腫瘤也難根治。因此建議患者與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通，評(píng)估手術(shù)利弊與風(fēng)險(xiǎn)，若藥物可長(zhǎng)期控病且手術(shù)對(duì)預(yù)后無(wú)改善，需慎重權(quán)衡手術(shù)必要性。

至于外科或局部強(qiáng)力干預(yù)時(shí)機(jī)：服用洛拉替尼后，可在3個(gè)月（尤其3-6個(gè)月）復(fù)查PET-CT，多數(shù)病灶代謝會(huì)降低；若仍有高代謝病灶，可通過(guò)局部放療提升局部控制率。需注意，洛拉替尼雖能使部分患者達(dá)臨床完全緩解，且術(shù)前新輔助治療中可手術(shù)患者病理完全緩解率達(dá)20%-30%，但此類情況多針對(duì)可手術(shù)患者，晚期患者較少采用，建議患者降低預(yù)期，避免認(rèn)為“僅手術(shù)有效”，當(dāng)前藥物治療效果同樣較好。

隨訪周期方面，Ⅳ期肺癌患者一般每3個(gè)月復(fù)查一次，需覆蓋骨頭、腦部等可能出現(xiàn)病灶的部位，且腦部、骨頭檢查至少每半年一次；若病情穩(wěn)定，可適當(dāng)延長(zhǎng)間隔。ALK陽(yáng)性患者通常生存期較長(zhǎng)，具體隨訪安排可依病情靈活調(diào)整。

病例二：IIIA期肺腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)綜合治療策略

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患者訴求：

靶向：無(wú)針對(duì)KRASG12A的靶向藥。

免疫：PD-L1為4%，術(shù)后輔助免疫治療停止1年余出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

化療：對(duì)腦轉(zhuǎn)移效果欠佳。

下一步的治療選擇還有哪些？

李曦教授

據(jù)患者家屬提及，此次患者未開展相關(guān)病理活檢，目前僅依據(jù)影像表現(xiàn)（包括頭部增強(qiáng)磁共振、胸部增強(qiáng) CT）。結(jié)合影像資料與既往情況的變化對(duì)比，以及各類影像特點(diǎn)，對(duì)患者是否存在轉(zhuǎn)移及縱膈淋巴結(jié)腫大情況作出判斷。

李成海教授

該患者2022年10月體檢行胸部CT（未提供片子），報(bào)告顯示右肺中葉肺門旁有2.5×2.9cm結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)考慮惡性可能性大，后續(xù)手術(shù)證實(shí)該判斷。淋巴結(jié)方面，因未看到相關(guān)影像，僅知術(shù)中取了幾組淋巴結(jié)且部分異常?；颊咝g(shù)后接受治療，2025年頭部CT提示左側(cè)頂葉強(qiáng)化灶，結(jié)合病史診斷為轉(zhuǎn)移灶，結(jié)論無(wú)誤。對(duì)比后續(xù)胸部CT，4L區(qū)淋巴結(jié)較前增大，轉(zhuǎn)移可能性明確；右肺門處淋巴結(jié)參考影像也略有增大，推測(cè)大概率存在轉(zhuǎn)移。

趙丹教授

從患者病理形態(tài)看，存在復(fù)雜腺管、實(shí)體及微乳頭結(jié)構(gòu)，雖微乳頭比例不高，但復(fù)雜腺管與實(shí)體結(jié)構(gòu)提示可能為低分化類型；且病灶僅約 3.2cm 卻有較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腔擴(kuò)散，進(jìn)一步支持該判斷。

免疫組化方面，TTF-1與Napsin A陽(yáng)性，明確支持為肺腺癌；病理科同時(shí)檢測(cè)鱗癌相關(guān)指標(biāo)（P63、P40）及神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)（Syn、CgA），此舉反向說(shuō)明患者病理形態(tài)分化較差，因形態(tài)學(xué)特征不典型，需借助免疫組化進(jìn)一步鑒別診斷。

患者基因檢測(cè)示KRAS G12A突變，但結(jié)合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床特征，不可等同于常規(guī) KRAS 陽(yáng)性肺腺癌。雖未看到病理圖片，但判斷大概率不屬于常規(guī)肺粘液腺癌（肺粘液腺癌通常無(wú)過(guò)多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），推測(cè)癌胚抗原（CEA）水平也不會(huì)過(guò)高。從免疫組化角度，建議進(jìn)一步檢測(cè)C-MET、HER2等靶點(diǎn)，探究是否為后續(xù)治療方案提供提示。

于大平教授

該患者此前的手術(shù)操作并無(wú)問(wèn)題，且術(shù)中系統(tǒng)性綜合淋巴結(jié)清掃做得十分徹底。正如病理科所提及的，該患者惡性程度較高，術(shù)后病理分析顯示其處于ⅢA期，這類患者若缺乏合適的靶向治療，預(yù)后效果通常不佳。

該患者在接受四個(gè)多月的靶向、化療聯(lián)合免疫治療后，仍在術(shù)后第三年出現(xiàn)了腦部轉(zhuǎn)移。目前，腫瘤內(nèi)科正考慮為其制定后續(xù)合理的治療方案。由于腫瘤診療采用多學(xué)科協(xié)作模式，回顧患者診療過(guò)程，術(shù)前因病灶位于肺門旁，穿刺獲取病理難度較大，最終未能在術(shù)前拿到病理結(jié)果，也未明確是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，因此未能開展術(shù)前新輔助治療。不過(guò)，僅從手術(shù)切除效果來(lái)看，十分徹底，且術(shù)后前三年病情控制情況良好。

如今患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，后續(xù)需依靠持續(xù)跟進(jìn)治療。盡管手術(shù)成功，但鑒于腫瘤本身惡性程度高、分期較晚，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移屬于預(yù)期內(nèi)可能發(fā)生的情況。當(dāng)前核心目標(biāo)是進(jìn)一步緩解病情，在保證患者相對(duì)生活質(zhì)量的前提下延長(zhǎng)其生存期，后續(xù)可探討放療與其他治療手段的結(jié)合方式，以制定更優(yōu)診療策略。

張旭教授

該患者已完成頭部與胸部放療，作為復(fù)發(fā)后局部跟進(jìn)治療，劑量與部位實(shí)施充分；后續(xù)優(yōu)先全身治療，若局部出現(xiàn)新問(wèn)題，仍可通過(guò)局部放療干預(yù)。

患者手術(shù)病理情況存在爭(zhēng)議，源于五年前國(guó)內(nèi)PORT-C研究與歐洲一項(xiàng)臨床試驗(yàn)。兩項(xiàng)試驗(yàn)認(rèn)為術(shù)后綜合淋巴結(jié)陽(yáng)性患者無(wú)需放療或放療無(wú)獲益。但放療領(lǐng)域共識(shí)認(rèn)為，多組、跳躍性及高位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，術(shù)后條件允許時(shí)建議局部放療，或可從中獲益?；颊咝g(shù)后未放療，或與2022年兩項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果剛公布相關(guān)，當(dāng)時(shí)業(yè)內(nèi)因擔(dān)憂放療損傷心臟及周圍組織，對(duì)術(shù)后放療態(tài)度消極。不過(guò)術(shù)后三年病情進(jìn)展時(shí)，頭部與胸部放療跟進(jìn)及時(shí)；后續(xù)需定期隨訪，若局部再出問(wèn)題，局部放療仍可介入。

李曦教授

從腫瘤內(nèi)科角度來(lái)看，該患者的診斷明確，初診時(shí)為ⅢA期腺癌。但正如此前多位專家提及，患者最高組淋巴結(jié)呈陽(yáng)性，屬于不確定的R0切除（鏡下無(wú)殘留病灶）?；颊咝g(shù)后未進(jìn)行放療，但術(shù)后輔助化療規(guī)范，完成了4個(gè)周期的PC方案化療；同時(shí)依據(jù)IMpower010研究數(shù)據(jù)，接受了為期一年的阿替利珠單抗術(shù)后免疫維持治療。

不過(guò)，如病理科此前所說(shuō)，該患者腫瘤分化程度較低，且存在特定突變。盡管患者隨訪規(guī)律，但在今年8月仍發(fā)現(xiàn)影像學(xué)異常。通常情況下，當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)影像學(xué)異常時(shí)，需通過(guò)組織學(xué)病理檢查明確是否為真正復(fù)發(fā)，不過(guò)該患者因多種原因未能或無(wú)法進(jìn)行組織活檢。目前患者已接受規(guī)范的局部放療，涵蓋頭部與胸部，但從病情來(lái)看，仍有必要開展全身治療，一方面基于患者的病理情況，另一方面患者術(shù)后分期較晚，且較快出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，因此全身治療的必要性較為突出，具體方案需結(jié)合患者的實(shí)際訴求確定。

若進(jìn)行全身治療，需考慮患者當(dāng)前無(wú)理想的可評(píng)價(jià)病灶這一情況。目前雖有泛KRAS抑制劑相關(guān)臨床研究，但患者暫不具備入組條件，后續(xù)可選擇術(shù)后復(fù)發(fā)后的常規(guī)一線治療方案。

林根教授

同意各位專家的意見(jiàn)，北京胸科醫(yī)院在該患者的疾病診療過(guò)程中，制定的治療方案既符合規(guī)范又具備先進(jìn)性。在此基礎(chǔ)上，補(bǔ)充一點(diǎn)建議，患者完成放療后，可繼續(xù)重啟阿替利珠單抗免疫治療，即便患者存在免疫治療耐藥情況，經(jīng)過(guò)放療后，也有可能重新激活免疫應(yīng)答。所以，目前可建議患者繼續(xù)重啟免疫治療，并進(jìn)行維持治療。

病例三：復(fù)雜骨轉(zhuǎn)移的急癥處理與方案調(diào)整

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患者訴求：

1、患者近期評(píng)估，出現(xiàn)很多新狀況，如胸椎病理性骨折、下頜骨壞死可疑等，局部處理與全身治療方案應(yīng)該怎么結(jié)合，優(yōu)先次序怎么選擇患者更受益？

2、對(duì)下頜骨壞死評(píng)估，應(yīng)該去哪家醫(yī)院掛什么科室能評(píng)估和治療？北京胸科醫(yī)院是否可以評(píng)估和治療下頜骨壞死?

3、對(duì)于胸椎9的病理性骨折，擔(dān)心截癱風(fēng)險(xiǎn)，怎么處理更好？如果放療，用什么方式最適宜？

4、患者睡覺(jué)壓左臂會(huì)整條手臂麻痛，會(huì)是什么原因？是否和胸椎轉(zhuǎn)移、骨折有關(guān)，還是頸椎良性病變影響？

5、下一步如果未找到耐藥基因，全身治療方案怎么調(diào)整?

張旭教授

患者存在胸椎病理性骨折，影像報(bào)告顯示“轉(zhuǎn)移待排”，且從影像中可觀察到胸椎骨折處有癟陷與楔形改變?；诖耍ㄗh患者咨詢骨科醫(yī)生，評(píng)估是否有必要實(shí)施骨水泥手術(shù)或骨支撐手術(shù)，以預(yù)防胸椎骨折病情進(jìn)一步進(jìn)展。需要說(shuō)明的是，該患者胸椎部位此前已接受過(guò)放療，當(dāng)時(shí)采用的是30Gy/10次的放療劑量，此劑量相對(duì)偏高，結(jié)合患者目前情況，暫不具備二次放療的指征。

從骨保護(hù)劑使用情況來(lái)看，常年使用這類藥物的患者可能會(huì)出現(xiàn)下頜骨壞死。該患者已使用骨保護(hù)劑約兩年，因此存在發(fā)生下頜骨壞死的可能性。不過(guò)，當(dāng)前患者下頜骨的影像改變，究竟是由下頜骨壞死導(dǎo)致，還是由下頜骨轉(zhuǎn)移引起，仍需進(jìn)一步檢查鑒別。據(jù)了解，北京大學(xué)口腔醫(yī)院是處理此類問(wèn)題的權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，北京胸科醫(yī)院的口腔科也已成立，經(jīng)咨詢口腔科主任，確認(rèn)該科室能夠處理因護(hù)骨針引發(fā)的下頜骨壞死問(wèn)題，患者可自行選擇就醫(yī)處理。

關(guān)于患者睡覺(jué)時(shí)左側(cè)胳膊麻疼的問(wèn)題，從醫(yī)學(xué)角度可排除與胸椎相關(guān)的因素，因?yàn)樾刈缔D(zhuǎn)移通常不會(huì)對(duì)上肢手臂產(chǎn)生影響。手臂麻疼癥狀多與頸椎問(wèn)題相關(guān)，但結(jié)合目前檢查結(jié)果，患者頸椎部位并未發(fā)現(xiàn)惡性病變及骨轉(zhuǎn)移情況，因此我初步判斷，患者左臂因睡覺(jué)時(shí)受壓出現(xiàn)的麻疼癥狀，可能由良性疾病引發(fā)。結(jié)合患者病史進(jìn)一步分析，患者存在明顯的體重減輕情況，體重從60余公斤降至51公斤，身體消瘦顯著，伴隨脂肪與肌肉流失，這使得患者在睡眠時(shí)，骨骼對(duì)局部神經(jīng)的壓迫作用更為明顯，進(jìn)而導(dǎo)致麻疼癥狀出現(xiàn)。

李成海教授

根據(jù)患者現(xiàn)有的影像資料，結(jié)合2021年10月26日北京朝陽(yáng)醫(yī)院出具的報(bào)告來(lái)看，患者的診斷結(jié)果較為明確?；颊咦蠓紊先~間后段及右肺上葉后段存在軟組織結(jié)節(jié)，且代謝水平增高；同時(shí)，縱膈、雙肺門、腋下淋巴結(jié)均出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，此外還伴有肝臟、腎上腺及多處骨骼的全身性轉(zhuǎn)移。

患者接受治療后，2025年8月14日的影像檢查顯示，其左肺及右肺上葉的結(jié)節(jié)仍持續(xù)存在，且左肺上葉的腫塊體積依然較大，經(jīng)氣管鏡活檢后，診斷結(jié)果仍為肺腺癌。另外，患者2023年的骨顯像報(bào)告提示，存在全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，且病情呈進(jìn)展趨勢(shì)。

從影像中可觀察到，患者第9胸椎受壓變扁的程度較為明顯?；诖?，同意張旭教授的觀點(diǎn)，建議聯(lián)系骨科進(jìn)行會(huì)診，評(píng)估是否可通過(guò)骨水泥填充或鋼釘固定的方式，對(duì)胸椎及已受損的腰椎進(jìn)行加固處理。目前來(lái)看，患者椎管壓迫癥狀尚不顯著，在此階段盡早開展干預(yù)，有助于降低病理性骨折甚至癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

趙丹教授

患者首次病理活檢選取淋巴結(jié)組織作為樣本，該取樣方式十分合理。由于樣本為淋巴結(jié)組織，因此同步進(jìn)行了多項(xiàng)鑒別診斷指標(biāo)檢測(cè)，以排除其他類型癌癥：通過(guò)檢測(cè)PAX8指標(biāo)排除甲狀腺癌，通過(guò)檢測(cè)GATA3指標(biāo)排除乳腺癌。最終，依據(jù)TTF-1與Napsin-A指標(biāo)呈陽(yáng)性的結(jié)果，確診該病變?yōu)榉蜗侔┺D(zhuǎn)移所致。

此后，患者又先后多次接受活檢，且每次活檢后均進(jìn)行了基因檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果顯示，患者存在EGFR19缺失突變，同時(shí)還檢測(cè)出其他后續(xù)出現(xiàn)的耐藥突變。

于大平教授

對(duì)于此類晚期患者，外科治療已無(wú)任何介入價(jià)值。不過(guò)，若從骨外科專業(yè)角度考量，針對(duì)患者胸椎存在的問(wèn)題，可采取相應(yīng)處理措施，例如通過(guò)骨科手術(shù)對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行積極干預(yù)，這對(duì)于降低骨折、癱瘓等風(fēng)險(xiǎn)具有一定意義。因此，可請(qǐng)骨科醫(yī)生對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估，制定針對(duì)性處理方案。

李曦教授

該患者在初診時(shí)即被明確診斷為肺腺癌晚期，且存在廣泛轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位包括肝臟、腎上腺及骨骼?；驒z測(cè)結(jié)果顯示，患者存在EGFR19缺失突變，PD-L1表達(dá)水平為5%。

在治療過(guò)程中，患者使用過(guò)的靶向藥在數(shù)量與類型上均較多，具體包括一代、二代、三代EGFR-TKI，抗血管口服靶向藥（如侖伐替尼）、MET 通路治療藥物（如卡馬替尼）以及廣譜靶向藥卡博替尼，此外，在使用三代靶向藥期間還進(jìn)行過(guò)加量治療。據(jù)記錄的基因檢測(cè)情況，患者除 EGFR19 缺失突變外，還合并有 TP53 基因突變。針對(duì)患者可能出現(xiàn)的C797S反式突變，一代與二代EGFR-TKI聯(lián)合使用，或二代與三代EGFR-TKI聯(lián)合使用，或許能起到治療效果；而部分患者在三代靶向藥治療耐藥后可能出現(xiàn) MET 突變，因此該患者也采用了卡馬替尼聯(lián)合治療的方案。

關(guān)于患者的幾項(xiàng)訴求，具體解答如下：其一，針對(duì)骨科相關(guān)訴求，可聯(lián)系本院骨科MDT團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)需聯(lián)合骨科、影像科、放療科等科室，對(duì)患者情況進(jìn)行綜合評(píng)估后再制定處理方案。其二，關(guān)于下頜骨壞死問(wèn)題，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，患者在使用唑來(lái)膦酸類藥物（尤其是長(zhǎng)期使用），且既往存在口腔問(wèn)題的情況下，出現(xiàn)下頜骨壞死的可能性較大。此前，個(gè)人曾推薦此類患者前往北大口腔醫(yī)院頜面外科就診，該院會(huì)通過(guò)CBCT檢查（專門針對(duì)下頜骨的CT檢查）進(jìn)行評(píng)估，再開展后續(xù)治療，例如曾有一位患者接受口外手術(shù)，切除壞死下頜骨，術(shù)后恢復(fù)情況良好。近期本院已成立口腔科，科室醫(yī)生具備口外診療資質(zhì)，患者可依據(jù)美國(guó)下頜骨壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)（尤其是藥物相關(guān)性下頜骨壞死的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)）及相關(guān)指南，在本院口腔外科完成診治評(píng)估后接受對(duì)應(yīng)治療。

其三，關(guān)于患者下一步治療方案調(diào)整問(wèn)題，若未檢測(cè)到明確的耐藥基因，需重新規(guī)劃全身治療方案。鑒于患者已接受過(guò)多重 EGFR-TKI 治療，且聯(lián)合過(guò) MET 靶向藥與抗血管生成靶向藥治療，結(jié)合其PD-L1表達(dá)5%的情況，并不影響HARMONi系列研究方案的應(yīng)用。目前可選擇的治療方案包括：依沃西單抗（AK112）聯(lián)合化療，該方案適用于EGFR敏感突變患者經(jīng)TKI治療耐藥后的情況；依據(jù)MARIPOSA-2研究結(jié)果，大分子雙抗治療（即埃萬(wàn)妥單抗聯(lián)合化療）也是可選方案；此外，TROP2 ADC藥物蘆康沙妥珠單抗，對(duì)EGFR-TKI治療進(jìn)展后的患者同樣適用?？紤]到該患者從未接受過(guò)化療，個(gè)人更推薦采用依沃西單抗（AK112）聯(lián)合培美曲塞與鉑類化療藥物的方案，但最終方案確定需對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括身體靶器官功能、骨髓血象狀況及免疫治療適配性等，綜合評(píng)估后再做出選擇。

張旭教授

忽略了一點(diǎn)重要信息，需補(bǔ)充說(shuō)明，患者近期檢查提示腦部存在疑似異常，且伴有頭暈癥狀?；诖?，提醒患者務(wù)必按期進(jìn)行頭部核磁共振檢查隨訪，以密切監(jiān)測(cè)腦部情況。

林根教授

同意各位專家意見(jiàn)。關(guān)于該患者后續(xù)治療方案，李曦教授此前提及的多種方案均具備備選價(jià)值。結(jié)合患者情況，其存在兩大顯著特點(diǎn)：一是在整個(gè)病程中，曾反復(fù)使用多種靶向藥進(jìn)行治療；二是骨病灶是影響患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。因此，對(duì)患者的全身治療與局部骨病灶處理需同等重視，二者缺一不可。

在全身治療方案的選擇上，首先需對(duì)患者進(jìn)行全面充分的評(píng)估：其一，明確患者病情進(jìn)展的速度與程度，后續(xù)治療方案需根據(jù)這一評(píng)估結(jié)果針對(duì)性制定。在此需補(bǔ)充說(shuō)明，臨床中存在部分患者頻繁更換靶向藥，但實(shí)際病情發(fā)展較為緩慢的情況，即便不頻繁換藥、堅(jiān)持使用一種靶向藥，也可能維持較長(zhǎng)時(shí)間的病情穩(wěn)定。因此，我提醒廣大患者，在治療方案選擇上切勿盲目調(diào)整，避免因不當(dāng)操作喪失未來(lái)其他治療的機(jī)會(huì)。其二，評(píng)估患者的身體狀況，這一因素直接決定了后續(xù)治療方案的適配性。該患者仍有較多未嘗試過(guò)的治療方案，具備進(jìn)一步選擇空間。

其次，關(guān)于局部處理，如前所述，其與全身治療同等重要，其中骨轉(zhuǎn)移病灶的治療占比極高，骨轉(zhuǎn)移病灶若無(wú)法得到有效控制，將成為推動(dòng)患者病情進(jìn)展的核心因素。此外，針對(duì)患者可能出現(xiàn)的下頜骨壞死問(wèn)題，需特別說(shuō)明：該病癥處理難度較大，建議患者前往本院口腔科咨詢吳教授。吳教授在該領(lǐng)域具備相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)，且口腔科與腫瘤科已建立密切合作關(guān)系，可為患者提供協(xié)同診療支持。

對(duì)于患者胸椎病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，建議請(qǐng)骨科進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，制定針對(duì)性處理方案。目前臨床中可選擇的處理方式多樣，既有相對(duì)簡(jiǎn)單的干預(yù)手段，也有復(fù)雜的治療方案，具體包括病理性骨折部位的骨置換、骨水泥填充、局部骨放療等，最終方案需結(jié)合患者實(shí)際情況經(jīng)充分評(píng)估后確定。

關(guān)于患者提及的“睡覺(jué)時(shí)左臂整條手臂麻痛”癥狀，需提醒患者：若該癥狀同時(shí)伴隨臉部麻木，需警惕一過(guò)性腦缺血的可能。因患者長(zhǎng)期使用抗血管藥物，此類藥物存在增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)的副作用，若出現(xiàn)上述情況，需進(jìn)一步檢查明確是否存在一過(guò)性腦缺血。若一過(guò)性腦缺血頻繁發(fā)作，可能誘發(fā)腦血管意外，需高度重視。此外，臨床中左臂麻木癥狀多與頸叢神經(jīng)受累相關(guān)，因此也需通過(guò)磁共振檢查明確頸椎是否存在壓迫，為癥狀診斷提供依據(jù)。

最后，回歸后續(xù)治療方案選擇：若患者一般身體狀況尚可，上述提及的依沃西單抗（AK112）聯(lián)合化療、單純化療、化療聯(lián)合免疫治療，以及各類ADC藥物治療等方案均可供選擇。需特別注意的是，臨床中存在部分患者在身體狀況下滑、病情進(jìn)展、體重明顯下降的情況下，仍堅(jiān)持使用靶向藥，導(dǎo)致身體機(jī)能持續(xù)衰退，最終無(wú)法判斷是否還能耐受其他治療方案，這種情況需盡量避免。若患者當(dāng)前身體機(jī)能已較差，本院還提供部分實(shí)驗(yàn)性治療方案供選擇，包括部分其他靶向通路的聯(lián)合治療，但需明確：此類實(shí)驗(yàn)性治療尚未納入規(guī)范診療范疇，僅適用于常規(guī)治療手段無(wú)效時(shí)的嘗試性治療。

結(jié)束語(yǔ)

在直播最后，林根教授總結(jié)道：首先感謝患者朋友們的信任，將棘手問(wèn)題交由大家共同討論，希望能帶來(lái)幫助。其次，感謝MDT團(tuán)隊(duì)成員，投入大量時(shí)間精力整理文獻(xiàn)與資料，利用休息時(shí)間為廣大患者解答疑問(wèn)。北京胸科醫(yī)院的胸科、骨科及其他學(xué)科實(shí)力較強(qiáng)，后續(xù)可邀請(qǐng)骨科、口腔科專家一同上線參與診療，這也體現(xiàn)了MDT多學(xué)科診療的意義，缺少任一?？贫紩?huì)影響診療效果。MDT模式在北京胸科醫(yī)院是肺癌患者的常規(guī)診療流程，每天下午還會(huì)對(duì)全院肺癌患者開展多學(xué)科討論。

在黨建引領(lǐng)下，10月9日醫(yī)院開展了“雙惠型”活動(dòng)：一是面向全國(guó)的線上MDT，為患者排憂解難；二是未來(lái)每月9號(hào)將開展肺癌胸部CT篩查，針對(duì)結(jié)節(jié)患者或有顧慮的患者提供免費(fèi)篩查，希望能持續(xù)為廣大患者服務(wù)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

患者門診申請(qǐng)腫瘤多學(xué)科診療(MDT)流程

1

服務(wù)對(duì)象

自愿申請(qǐng)或門診出診醫(yī)生認(rèn)為有必要行腫瘤多學(xué)科診療的患者。

2

服務(wù)時(shí)間

每周三下午15時(shí)至16時(shí)

3

服務(wù)收費(fèi)

依據(jù)當(dāng)日腫瘤MDT排班醫(yī)生級(jí)別收費(fèi)

4

服務(wù)要求

由當(dāng)日腫瘤MDT主席給予患者及家屬診療結(jié)論。

具體執(zhí)行流程

1

患者于當(dāng)日上午腫瘤門診就診（各級(jí)別均可，建議掛腫瘤科普通號(hào)即可）

2

由出診醫(yī)師審核患者攜帶資料是否完整，是否可供MDT專家進(jìn)行討論研判。資料不完整者予以告知患者待資料完善后再行就診。

3

資料完整、需求合理的患者可由出診醫(yī)生協(xié)助患者完成當(dāng)日MDT專家號(hào)預(yù)約（依據(jù)當(dāng)日我院MDT排班專家職稱予以掛號(hào)）。

4

患者繳費(fèi)掛號(hào)后請(qǐng)出診醫(yī)師書寫MDT會(huì)診申請(qǐng)單，讓患者或者家屬于下午會(huì)診時(shí)交給當(dāng)日MDT秘書。

5

告知患者當(dāng)日下午14時(shí)于我院手術(shù)室二樓家屬等候區(qū)等待，將完整資料和會(huì)診單交給當(dāng)日MDT秘書。

6

經(jīng)MDT討論后由MDT秘書將結(jié)論書寫于會(huì)診單上并由當(dāng)日MDT主席向患者或其家屬解釋診療結(jié)論。

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