后路內(nèi)鏡頸椎手術(shù)具有充分的椎間孔減壓和良好的臨床效果，小關(guān)節(jié)切除率低，保留小關(guān)節(jié)和解剖結(jié)構(gòu)，降低了退行性變化的發(fā)生率并提高了臨床結(jié)果，可最大限度地減少并發(fā)癥，該篇綜述論述了后路頸椎內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的類型，原因和預(yù)防措施。

后路頸椎內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥、優(yōu)缺點(diǎn)

1.優(yōu)點(diǎn)

1. 高清成像增強(qiáng)可視化和精確度，

2. 減少軟組織損傷，小關(guān)節(jié)切除少，保持脊柱穩(wěn)定性。

3. 術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后疼痛更少，住院時(shí)間更短。

4. 降低感染風(fēng)險(xiǎn)，更小的切口減少失血，減少明顯的疤痕。

2.手術(shù)適應(yīng)癥

1. 由頸椎間盤突出或頸椎側(cè)方病變引起的持續(xù)神經(jīng)根痛，至少6周保守治療無效，如小關(guān)節(jié)退變和骨韌帶肥大引起的椎間孔狹窄，甚至是感染和腫瘤等疾病。

2. 最近文獻(xiàn)表明，以前的禁忌癥，包括頸椎病，多節(jié)段后縱韌帶骨化，中央椎間盤突出癥和嚴(yán)重椎管狹窄，也可以通過頸椎后路內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行有效治療。

3.手術(shù)禁忌癥

明顯的頸椎畸形，嚴(yán)重頸椎病、頸椎不穩(wěn)、超過10°的明顯頸椎后凸和無神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要軸性頸痛仍是禁忌癥。

4.缺點(diǎn)

主要缺點(diǎn)之一是學(xué)習(xí)曲線陡峭，需要熟悉內(nèi)鏡下的解剖結(jié)構(gòu)，并且在最初的幾個(gè)病例中需要較長的手術(shù)時(shí)間。研究表明，在達(dá)到熟練程度后（通常在20-40例病例之間），早期和晚期之間的手術(shù)結(jié)局或并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異。

一、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

1.神經(jīng)系統(tǒng)損傷，后路頸椎內(nèi)鏡手術(shù)報(bào)告最多的并發(fā)癥是神經(jīng)系統(tǒng)問題，范圍從短暫的感覺遲鈍到上肢麻痹。發(fā)病恢復(fù)時(shí)間為1至6周。研究報(bào)告了使用止痛藥和類固醇進(jìn)行椎間孔阻滯后癥狀的緩解。原因可能包括磨骨過程中的牽引或熱損傷。

2.短暫性輕癱和上肢麻痹，特別是C5麻痹。短暫性輕癱通常在3-6個(gè)月內(nèi)通過保守措施解決，可疑原因包括手術(shù)期間的直接脊髓損傷或脊髓牽拉。

2.1 C5神經(jīng)根麻痹與神經(jīng)根障礙、手術(shù)期間的熱損傷，過度的神經(jīng)根牽拉，機(jī)械性損傷有關(guān)，此外，術(shù)前椎間孔寬度<3 mm與術(shù)后上肢麻痹的發(fā)生率較高相關(guān)。

2.2 在C4-5節(jié)段的后路椎間孔切開和椎間盤切除期間，由于C5神經(jīng)根以相對(duì)尖銳的角度覆蓋整個(gè)椎間盤，取出突出的椎間盤通常需要更廣泛地牽開C5神經(jīng)根，這可能會(huì)增加運(yùn)動(dòng)性麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。C5神經(jīng)根與硬膜和椎間孔出口之間的距離最短，椎間孔切開術(shù)后硬膜擴(kuò)張?jiān)黾訌埩?或?qū)е律窠?jīng)根直接損傷。C4-5廣泛的后路減壓導(dǎo)致脊髓更大的后退，增加C5神經(jīng)根的張力，從而增加C5麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。

3.嚴(yán)重并發(fā)癥：短暫性脊髓麻醉，短暫性脊髓麻醉的特征是突然低血壓、迅速運(yùn)動(dòng)阻滯、呼吸暫時(shí)喪失、意識(shí)喪失和瞳孔擴(kuò)張。歸因于術(shù)中全脊髓麻醉。這可能是由于局部麻醉藥（如利多卡因）泄漏所致進(jìn)入硬膜內(nèi)空間，由于椎板周圍蛛網(wǎng)膜下腔穿孔而進(jìn)入顱內(nèi)區(qū)域。因此，在計(jì)劃使用局部麻醉時(shí)應(yīng)小心，以避免這種罕見但破壞性的并發(fā)癥。

預(yù)防措施

導(dǎo)致這些并發(fā)癥的主要手術(shù)因素包括神經(jīng)根過度牽拉、磨鉆過程中的機(jī)械損傷和熱損傷。為了預(yù)防神經(jīng)損傷，建議采取以下策略：

1.骨切除：椎間孔切開術(shù)中的骨性結(jié)構(gòu)切除通常在識(shí)別“V”點(diǎn)開始。正確使用磨鉆是避免意外傷害的關(guān)鍵。應(yīng)在高倍鏡下間歇進(jìn)行，確保鉆頭始終可見并側(cè)向移動(dòng)，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)和病理學(xué)的變化決定頭、尾、側(cè)截骨的范圍。骨性結(jié)構(gòu)切除不應(yīng)僅用磨鉆完成。相反，應(yīng)將椎板磨薄至腹側(cè)骨皮質(zhì)，然后使用小椎板鉗切除，有助于防止對(duì)神經(jīng)造成直接或熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，操作步驟中需保持黃韌帶完整，既是解剖標(biāo)志又可保護(hù)神經(jīng)。

2.保護(hù)神經(jīng)根：切除黃韌帶后，可見硬膜囊外側(cè)緣，用作定位頸神經(jīng)根。斜面工作套管可用于保護(hù)神經(jīng)根。套管應(yīng)指向內(nèi)側(cè)，以避免壓迫硬膜。

3.松解神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)粘連：突出的椎間盤和神經(jīng)根之間通常存在明顯的粘連。外科醫(yī)生應(yīng)使用剝離子和椎板鉗仔細(xì)解剖并清除這些粘連。

4.椎間盤切除和減壓：突出椎間盤通常位于神經(jīng)根腋下，可視下小心地取出，在不損傷神經(jīng)元件的情況下取出突出的節(jié)段。避免在脊髓附近牽拉防止神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。摘除后探查以確認(rèn)充分減壓，需要部分椎弓根切除和腹側(cè)骨贅切除時(shí)，使用超聲骨鑿代替磨鉆，以獲得足夠的神經(jīng)根減壓，減少復(fù)雜病例中神經(jīng)根和脊髓損傷。

5.控制出血：對(duì)于神經(jīng)周圍的出血，精確使用射頻（RF），探頭必須小心定位，后端遠(yuǎn)離神經(jīng)根或硬膜，從而防止熱損傷。此外，應(yīng)間歇性使用RF。應(yīng)限制增加沖洗壓力來控制出血，以防止損傷神經(jīng)。（增加沖洗壓力通過壓迫硬膜增加硬膜外壓力，從而增加顱內(nèi)壓，這可能導(dǎo)致頸后疼痛，此外，如果偶然的硬膜撕裂，壓力增加可能導(dǎo)致神經(jīng)根損傷）

6.術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測：術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測（IONM）可以降低手術(shù)期間神經(jīng)根或脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。這些技術(shù)在后路頸椎內(nèi)鏡手術(shù)中的明確適應(yīng)癥尚未確定。作者通常將IONM用于患有中度至重度頸椎后路病變引起的嚴(yán)重脊髓病，如骨化黃韌帶（OLF）或關(guān)節(jié)突囊腫，需要廣泛脊髓減壓或雙側(cè)減壓。

*硬膜撕裂

頸椎內(nèi)鏡手術(shù)中硬膜損傷的平均發(fā)生率為0.79%，在頸椎內(nèi)鏡手術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂的所有病例中，均接受保守治療，未進(jìn)行硬膜修復(fù)。（這可能是由于撕裂的尺寸較小，平均約為2 mm）。

預(yù)防措施：手術(shù)過程中，應(yīng)經(jīng)常評(píng)估硬膜的完整性。如發(fā)生硬膜損傷，必須仔細(xì)評(píng)估硬膜撕裂的大小和特征及完整性：小于1cm的硬膜撕裂可通過內(nèi)鏡下補(bǔ)片阻塞技術(shù)，使用膠原蛋白和纖維蛋白補(bǔ)片密封缺損并防止粘連，或者自體肌肉或脂肪移植物可與纖維蛋白膠或纖維蛋白密封的膠原蛋白海綿結(jié)合使用。（這些技術(shù)沒有被報(bào)道用于頸椎內(nèi)鏡脊柱手術(shù)重硬膜損傷。）

二、出血并發(fā)癥

1.硬膜外血腫：硬膜外血腫可導(dǎo)致神經(jīng)受壓，可能需要緊急清理。頸椎后路內(nèi)鏡術(shù)后血腫的發(fā)生率約為0.26%。大多數(shù)術(shù)后硬膜外血腫病例不太可能需要進(jìn)一步干預(yù)。病例報(bào)告稱1例因術(shù)后硬膜外血腫出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損，需緊急再次手術(shù)進(jìn)行減壓和血腫清除。

預(yù)防措施：

1.病人體位：手術(shù)臺(tái)應(yīng)傾斜成頭高腳低位，頸椎與地板平行，有助于降低硬膜外靜脈壓，減少術(shù)中出血。

2.出血控制：在手術(shù)過程中使用內(nèi)鏡雙極射頻以控制硬膜外靜脈叢、后部肌肉組織和松質(zhì)骨的出血，如果無法識(shí)別出血點(diǎn)，使視野模糊，外科醫(yī)生可以嘗試“觸摸按壓技術(shù)”（將雙極電凝的尖端按壓在疑似出血點(diǎn)上，如果觸摸按壓操作后，疑似點(diǎn)的視覺清晰，則該區(qū)域很可能是需要凝固的出血點(diǎn)） ，對(duì)于多個(gè)出血點(diǎn)或大量出血難以控制，可考慮暫停手術(shù)，用生理鹽水沖洗術(shù)野5分鐘后再繼續(xù)，在完成減壓和椎間盤切除術(shù)后，應(yīng)控制活動(dòng)性出血后再取出內(nèi)鏡，并使用止血?jiǎng)?/p>

3.手術(shù)引流：可以放置手術(shù)引流管以排出硬膜外腔中的任何剩余液體，以防止術(shù)后硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。

4.椎動(dòng)脈損傷：文獻(xiàn)中目前沒有關(guān)于后路頸椎內(nèi)鏡手術(shù)中椎動(dòng)脈損傷的報(bào)道，應(yīng)采取預(yù)防措施，以避免這種并發(fā)癥。

術(shù)中了解椎動(dòng)脈的位置至關(guān)重要，（特別是在神經(jīng)孔附近的入路中、計(jì)劃進(jìn)行部分椎弓根切除），此外，在神經(jīng)減壓過程中，避免減壓過度向前延伸，造成椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

三、結(jié)構(gòu)和其他可能的并發(fā)癥

1.復(fù)發(fā)和二次手術(shù)：Ruetten等人報(bào)道了3.4%的復(fù)發(fā)率。所有患者均采用與首次手術(shù)相同的技術(shù)進(jìn)行了再次手術(shù)。Wu等人報(bào)告了4%的椎間盤復(fù)發(fā)率。

預(yù)防措施

（1）正確的診斷和適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證：必須確保正確的診斷和適當(dāng)?shù)氖中g(shù)適應(yīng)證。有明顯頸椎畸形和動(dòng)態(tài)不穩(wěn)的應(yīng)排除，MRI評(píng)估椎間盤突出的位置和大小以及椎間孔狹窄的程度，并確保手術(shù)水平與患者的癥狀相關(guān)，防止因錯(cuò)誤診斷而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

（2）預(yù)防醫(yī)源性不穩(wěn)定：過度侵犯小關(guān)節(jié)可能導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)定，建議術(shù)前在軸位CT圖像上測量小關(guān)節(jié)尺寸，以避免過度切除。使用磨鉆減壓過程中，將椎弓根的內(nèi)側(cè)壁作為參考（通常為3-5 mm），觸診椎弓根的內(nèi)壁防止過度的小關(guān)節(jié)切除。

（3）充分減壓：減壓應(yīng)解決所有相關(guān)病理，例如椎間盤突出、鉤椎關(guān)節(jié)肥大或骨贅，以及OLF或小關(guān)節(jié)囊腫。對(duì)于同一脊柱水平的雙側(cè)狹窄，可以采用雙側(cè)或過頂減壓（圖4）。若有骨性椎間孔狹窄，可以考慮部分椎弓根切除以確保充分的減壓。

2.手術(shù)節(jié)段不正確/難以識(shí)別手術(shù)節(jié)段：由于頸椎椎板間隙接近，可能會(huì)發(fā)生手術(shù)節(jié)段錯(cuò)誤或難以識(shí)別手術(shù)節(jié)段，使用側(cè)位透視節(jié)段（尤其是短頸患者的下頸椎節(jié)段）。在繼續(xù)手術(shù)之前準(zhǔn)確識(shí)別正確的手術(shù)節(jié)段和軌跡至關(guān)重要，并且在整個(gè)手術(shù)過程中透視內(nèi)鏡的工作軌跡。

預(yù)防措施

（1）手術(shù)臺(tái)應(yīng)傾斜至頭低腳高位，頸椎與地板平行，椎間盤間隙與地板垂直。

（2）肩部在生理限制范圍內(nèi)使用膠帶向尾側(cè)牽拉，創(chuàng)建更好的可視性。

（3）在側(cè)位透視手臂應(yīng)與身體并排放置，避免重疊。

（4）透視確認(rèn)，在準(zhǔn)備和覆蓋術(shù)野后，進(jìn)行正側(cè)位透視以定位和確認(rèn)手術(shù)節(jié)段。在透視下確認(rèn)手術(shù)節(jié)段和“V”點(diǎn)，然后進(jìn)行皮膚切口和插入逐級(jí)擴(kuò)張。

（5）術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)的作用：術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)在頸椎內(nèi)鏡手術(shù)中非常有益，尤其適用于下頸椎，因?yàn)槎填i可能會(huì)妨礙術(shù)中側(cè)位透視，從而提高準(zhǔn)確性和可視化。

3.沖洗液外滲：沖洗系統(tǒng)的另一個(gè)可能的并發(fā)癥是通過肌內(nèi)筋膜平面的液體外滲?？赡苁怯捎诠ぷ魈坠芤馔庖莆?，手術(shù)時(shí)間延長，可能會(huì)導(dǎo)致周圍區(qū)域的軟組織水腫，并對(duì)附近的重要結(jié)構(gòu)造成壓力效應(yīng)。

4.Mayfield 頭架使用：使用Mayfield 頭架將患者的頭部穩(wěn)定在頸椎屈曲位，以增加椎板間隙。應(yīng)注意避免鉗夾相關(guān)并發(fā)癥，如血管損傷、顱骨骨折和腦脊液漏?；蛘?，頭部可以放置在泡沫面部支架上，這樣可以保護(hù)眼睛、鼻子和嘴巴。

總結(jié)

通過徹底了解這些潛在風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)展廣泛的內(nèi)鏡手術(shù)專業(yè)知識(shí)，外科醫(yī)生可以預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，并提高病人的治療效果。為頸椎后路全內(nèi)鏡脊柱手術(shù)的管理提供更全面的指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)

Kotheeranurak V, Lokhande PV, Tangdamrongtham T, et al. Complications in Full-Endoscopic Posterior Cervical Surgery: A Review of the Literature and Preventive Strategies. Global Spine J . 2025;15(7):3379-3394.

PMID：40131240

來源：脊柱鑒查

作者：西北大學(xué)附屬醫(yī)院 · 西安市第三醫(yī)院 江偉 康坤龍

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