營養(yǎng)不良是腫瘤患者的常見臨床表現，但腫瘤患者所處的治療階段不同，代謝特征不同，所需營養(yǎng)物質的量和比例也有所不同。

為此，康迅網有幸邀請到吉林大學第一醫(yī)院崔久嵬教授，就“腫瘤患者不同治療階段的營養(yǎng)療法”進行分享，以供臨床參考。

一、圍手術期患者的營養(yǎng)治療——順應規(guī)律，動態(tài)管理

手術可導致機體發(fā)生一系列相應的創(chuàng)傷和應激，機體會隨之產生一系列代謝改變，經歷回落期、起漲期、恢復期3個動態(tài)時期，詳見圖1。

圖1 代謝與圍手術期的關系

1.手術前預先儲備性營養(yǎng)（預康復）

（1）適應證

①重度營養(yǎng)不良患者：術前醫(yī)學營養(yǎng)1~2周。

②中度營養(yǎng)不良計劃實施大手術患者：術前醫(yī)學營養(yǎng)1~2周。

③開腹大手術患者：無論營養(yǎng)狀況如何，均推薦術前使用免疫營養(yǎng)5~7 d。

（2）方法

口服營養(yǎng)補充為首選方式，必要時使用補充性腸外營養(yǎng)。

（3）需要量

能量與蛋白質雙達標，特別強調強化蛋白質供給[21.2 g/（kg·d）]。

2.手術后營養(yǎng)治療原則

術后初期需要兼顧腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，并盡快過渡到腸內營養(yǎng)，詳見圖2。

圖2 術后營養(yǎng)情況

（1）回落期

①特征：（兩低）低合成代謝、低分解代謝，合成代謝=分解代謝。

②時間：12~24 h。

③機制：條件反射性躲避反應；

④表現：（六低一高）心輸出量↓、血壓↓、氧消耗↓、體溫↓、尿量↓、代謝率↓、血糖↑。

⑤能源：肝糖原分解。

⑥營養(yǎng)：核心工作是復蘇，而不是營養(yǎng)支持。

（2）起漲期

①特征：（兩高）高合成代謝、高分解代謝，分解代謝＞合成代謝。

②時間：3~5 d。

③機制：回擊性反應，兒茶酚胺/糖皮質激素分泌增加，導致胰高血糖素釋放。

④表現：（六高一低）體溫↑、心率↑、呼吸↑、代謝↑、血糖↑、白細胞↑、體重↓。

⑤能源：蛋白質分解（糖異生）及脂肪氧化（酮體），以后者為主。

⑥營養(yǎng)

?不遲于48 h內啟動腸內營養(yǎng)，以腸內為首選；

?保證高脂肪供能比例、高蛋白質、高水溶性維生素，能量適量。

（3）恢復期

①特征：（一高一低）高合成代謝、低分解代謝，合成代謝＞分解代謝。

②時間：1周至1月。

③機制：損傷修復。

④表現：（六低六高）體溫↓、心率↓、呼吸↓、紅細胞↓、C反應蛋白↓、疼痛↓、尿量↑、白蛋白↑、肛門排氣↑、講話↑、胃液↑、食欲↑。

⑤能源：外援供給。

⑥營養(yǎng)

?（二高）高蛋白、高能量，為創(chuàng)傷修復提供底物；

?（三防）防止呼吸商＞1.0，防止脂肪大量合成，防止體重增加過快。

二、圍化療期患者的營養(yǎng)治療——面對矛盾，調整平衡

1.圍化療期營養(yǎng)代謝特點

化療藥物治療的主要作用為快速增殖細胞的大量殺傷，導致細胞修復增殖，進而使細胞需求增加。而化療藥物的不良反應包括消化功能受損、食物攝入/消化/吸收障礙、營養(yǎng)供給減少。二者的矛盾是圍化療期營養(yǎng)代謝的最大特征，即化療藥物可加重營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良也會影響化療藥物的代謝，進而降低患者耐受性（圖3）。

圖3 化療藥物與營養(yǎng)素的相互作用

2.圍化療期營養(yǎng)治療的原則

（1）適應證

①已存在中度營養(yǎng)不良的化療患者。

②化療嚴重影響攝食并預期持續(xù)時間＞1周或即使中止化療后在較長時間內仍然不能恢復足夠飲食者。

③每日攝入能量＜每日能量消耗60%且時間超過10 d的化療患者。

（2）治療目標

①提供充足的能量與營養(yǎng)素。

②減輕惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。

③保護胃腸道黏膜。

（3）方法

①遵循腫瘤患者營養(yǎng)總體原則。

②營養(yǎng)狀態(tài)良好，無營養(yǎng)風險的化療患者，需做好營養(yǎng)教育，無需常規(guī)營養(yǎng)治療。

③對有營養(yǎng)治療適應證的化療患者，應盡早開始營養(yǎng)治療。

④保證充足的蛋白質，每日1.0~1.5 g/kg，最高可達每天2.0 g/kg。

⑤可選擇免疫營養(yǎng)素聯(lián)合應用，調節(jié)免疫功能。

三、圍放療期患者的營養(yǎng)治療——全局急晚，扶護促生

1.圍放療期營養(yǎng)代謝特征

放療雖然屬于局部治療，但具有遠隔效應和遠期效應，患者常會出現惡心、嘔吐等不良反應，進而導致營養(yǎng)攝入減少，出現乏力、體重減輕等機體損傷情況。

2.圍放療期營養(yǎng)治療的原則

（1）適應證

①存在中度營養(yǎng)不良的腫瘤患者在接受放療時需要進行營養(yǎng)治療。

②放療期間出現嚴重不良反應、無法正常進食或進食量明顯減少的患者，應及時給予充足的營養(yǎng)攝入，以避免營養(yǎng)狀態(tài)惡化和放療中斷。

（2）治療流程

①放療前：對營養(yǎng)不良的患者進行營養(yǎng)治療以改善營養(yǎng)狀況，為放射治療做好充足的準備。

②放療中：評估患者的營養(yǎng)狀況及急性放射損傷，給予營養(yǎng)治療，增加放射敏感性、精確性和耐受性。

③放療后：如患者仍存在經口攝食不足，需進行家庭營養(yǎng)治療。

專家簡介

吉林大學第一醫(yī)院 崔久嵬教授

教授，博士生導師

中國抗癌協(xié)會第一屆青年理事會副理事長

中國研究型醫(yī)院學會生物治療學專業(yè)委員會副主任委員

中國研究型醫(yī)院學會分子診斷醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員

中國抗癌協(xié)會營養(yǎng)與支持委員會腫瘤免疫營養(yǎng)學組組長

中國醫(yī)藥質量管理協(xié)會細胞治療質量控制與研究專業(yè)委員會副主任委員

中國臨床腫瘤學會（CSCO）理事

中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤醫(yī)師分會委員

吉林省研究型醫(yī)院學會腫瘤學專業(yè)委員會主任委員

吉林省老年腫瘤學會主任委員

吉林省腫瘤疾病質量控制專家委員會副主任委員