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卒中治療迎來精準化時代！2025年多項研究突破傳統(tǒng)時間限制。

撰文丨靜心

急性缺血性卒中（AIS）治療正朝著更精準、更系統(tǒng)的方向推進。靜脈溶栓時間窗不斷拓寬，腦保護理念持續(xù)深化，血管內治療技術也日趨完善，這些進步推動AIS救治策略從過去主要關注“時間窗”，向結合“組織窗”評估、多機制干預的綜合模式轉變。2025年多項重要臨床研究進一步驗證了超時間窗溶栓的可行性與安全性，同時腦保護治療也從傳統(tǒng)的“神經保護”逐步發(fā)展為更全面的“腦細胞保護”，為臨床分層與個體化治療提供了更多依據(jù)。

在此背景下，醫(yī)學界特邀暨南大學附屬第一醫(yī)院徐安定教授與朱慧麗教授做客心領神“薈”—2025神經病學年度盤點直播間，系統(tǒng)梳理過去一年在靜脈溶栓與腦保護治療等領域的關鍵進展。從診療理念的演變到新型藥物的循證探索，該專題旨在全面呈現(xiàn)AIS管理的最新進展，共同展望以患者為中心、基于循證醫(yī)學的卒中防治新方向。

一

2025年急性缺血性卒中靜脈溶栓新進展

靜脈溶栓是AIS早期再通治療的基石。徐安定教授指出，傳統(tǒng)靜脈溶栓長期面臨三大局限：溶栓時間窗狹窄、超窗溶栓類型局限以及溶栓藥物選擇少。而2025年一系列重要研究突破性地拓展了治療邊界，推動臨床實踐從單純依賴“時間窗”向結合“組織窗”的精準評估模式深刻轉變。

在超時間窗溶栓方面，多項高質量研究提供了關鍵證據(jù)。徐安定教授強調，HOPE研究[1]為前循環(huán)AIS患者帶來重要啟示。該研究顯示，對于發(fā)病4.5-24小時、經CT灌注證實存在可挽救腦組織的患者，使用阿替普酶仍可顯著改善90天功能預后，且不限定血管閉塞類型，意味著更多中遠端閉塞患者可能從中獲益（如圖1）。結合之前發(fā)表的中國TRACE-3研究[2]以及美國TIMELESS研究[3]，提示部分患者的靜脈溶栓時間窗可以擴展至發(fā)病后24小時，打破了以往對超窗溶栓療效的保守認知。

圖1：HOPE研究結果：主要終點：阿替普酶組達到mRS 0-1分患者百分比為40.3%，標準治療組為26.3%（aRR 1.52；95%CI 1.14-2.02）

與此同時，EXPECTS研究[4]將這一獲益拓展至后循環(huán)卒中。研究表明，即使無需嚴格灌注成像篩選，對于發(fā)病4.5-24小時且不適合血管內治療的輕中度后循環(huán)患者，阿替普酶溶栓仍能顯著提高功能獨立率，且安全性可控（圖2）。TRACE-5研究[5]則專門針對基底動脈閉塞這一臨床難點，在經典治療基礎上，對于發(fā)病24小時內的患者使用替奈普酶溶栓安全有效，為這類高危患者提供了新選擇（圖3）。

圖2：EXPECTS研究結果：主要終點：阿替普酶組在90d mRS 0-2分比例顯著高于標準治療組（89.6% vs. 72.6%，aHR 1.16；P=0.01）；90天mRS 0-1分比例也高于標準治療組（73.9% vs. 60.7%）

圖3：TRACE-5研究結果：主要終點：替奈普酶組90天 mRS 0-1分或恢復到基線mRS的比例顯著高于標準藥物治療組（37.6% vs. 28.6%；RR 1.50；95%CI 1.09-2.08）

在豐富治療藥物方面，PROST-2研究顯示了重要價值[6]。這項大型Ⅲ期臨床試驗結果表明，對于發(fā)病4.5小時內的患者，重組人尿激酶原的療效不劣于阿替普酶，并且在安全性上表現(xiàn)出更低的出血風險趨勢，這為臨床醫(yī)生根據(jù)患者具體情況進行個體化藥物選擇提供了新依據(jù)。溶栓后的管理策略也取得重要進展。此外，徐安定教授還介紹了ASSET-IT研究[7]，該研究首次證實，對于發(fā)病4.5小時內接受靜脈溶栓且不適合取栓的非心源性卒中患者，在溶栓結束后1小時內啟動替羅非班治療，可以顯著改善患者90天功能預后，且未顯著增加死亡風險。這一發(fā)現(xiàn)為優(yōu)化溶栓后治療路徑提供了新思路。

徐安定教授總結指出，當前靜脈溶栓治療已進入“時間窗與組織窗并重”的精準決策階段。對于發(fā)病4.5-24小時、特別是無法進行血管內治療的患者，應積極通過灌注成像等技術評估缺血半暗帶，篩選可能從溶栓中獲益的人群。同時，需要結合發(fā)病時間、卒中類型和出血風險等因素，制定個體化的治療方案。未來，進一步優(yōu)化不同患者的治療策略、探索更安全的聯(lián)合方案，仍是該領域需要持續(xù)關注的方向。

二

2025年急性缺血性卒中腦保護治療新進展

腦保護治療理念已從早期的“神經保護”逐步發(fā)展為更全面的“腦細胞保護”（如圖4）。在非藥物治療方面，我國學者牽頭的OPENS-2研究成果積極[8]。該研究顯示，對于發(fā)病6小時內、因前循環(huán)大血管閉塞而接受取栓治療的患者，聯(lián)合應用常壓高濃度氧治療可改善其90天功能預后，且未增加不良事件。徐安定教授指出，該療法操作簡便、安全性良好，為臨床提供了新的輔助選擇，期待更多研究進一步驗證。

藥物治療的進展更為顯著。TASTE-2研究證實[9]，對于發(fā)病24小時內接受血管內治療的前循環(huán)大血管閉塞患者，在取栓前使用依達拉奉右莰醇，可顯著提高90天功能獨立率。徐安定教授表示，這為再灌注治療前的腦保護策略提供了有力證據(jù)。而EXPAND研究進一步拓展了該藥物的應用潛力[10]，結果表明，對于發(fā)病14天內的AIS患者，使用依達拉奉右莰醇仍可改善90天預后，提示其具有較寬的治療時間窗。

然而，并非所有腦保護藥物均顯示明確獲益。ESCAPE-NEXT研究[11]在未接受溶栓的取栓患者中，未能證實藥物NA-1（nerinetide）的療效。但FRONTIER研究提示[12]，在發(fā)病3小時內院前階段使用NA-1，可能為后續(xù)接受再灌注治療的患者帶來獲益。徐安定教授分析認為，不同藥物的作用機制和起效時間窗可能存在差異，這解釋了為何部分藥物在延長的時間窗內仍有效，而某些藥物則需超早期使用。

值得關注的是，LAMP研究探索了GLP-1受體激動劑（利拉魯肽）在合并2型糖尿病的輕型卒中或高危短暫性腦缺血發(fā)作患者中的價值[13]。結果顯示，在發(fā)病24小時內啟動利拉魯肽治療，可顯著降低90天卒中復發(fā)風險并改善功能預后。徐安定教授指出，該研究提示此類藥物可能通過多重機制發(fā)揮腦保護作用，為卒中二級預防與神經功能保護提供了新思路。

綜上，2025年腦保護治療在理念深化與臨床研究方面均取得實質性進展。個體化選擇保護策略、精準把握治療時間窗、以及基于不同病理機制的藥物研發(fā)，將是未來推動該領域發(fā)展的關鍵方向。

圖4：腦保護概念的發(fā)展

三

小結

徐安定教授總結指出，隨著溶栓時間窗的持續(xù)拓寬、血管內取栓技術日益成熟以及腦細胞保護理念的迭代更新，AIS患者的治療選擇不斷豐富，臨床預后得到顯著改善。然而，這些先進治療手段的臨床效果高度依賴于從發(fā)病到救治的全程效率。目前，“院前延遲”已成為影響技術普惠和患者預后的最主要瓶頸。據(jù)統(tǒng)計，超過70%的卒中患者因識別、轉運延遲而錯過最佳救治時間窗。

要構建高效的院前識別與轉運體系，需要全社會系統(tǒng)性協(xié)作。首先，應建立由政府主導，醫(yī)療機構、媒體及社會各界共同參與的卒中科普教育網(wǎng)絡，提升公眾對卒中早期癥狀的識別能力和急救意識。其次，需推動專業(yè)人員深入社區(qū)，加強對高危人群的健康管理與風險干預。同時，應借助科技創(chuàng)新，探索人工智能及可穿戴設備在卒中早期預警中的應用，為及時啟動專業(yè)救治提供技術支持。通過政策引導、專業(yè)協(xié)同和科技賦能，形成院前救治的有效閉環(huán)。

在二級預防策略方面，以GLP-1受體激動劑為代表的代謝干預研究為卒中防治提供了新思路。朱慧麗教授補充道，LAMP研究顯示，該藥物在合并糖尿病的輕型卒中或高危TIA患者中可顯著降低卒中再發(fā)風險，改善功能預后，且未增加腦出血及低血糖風險，展現(xiàn)出良好的安全性。盡管目前尚不足以作為核心治療手段，但其為特定人群提供了重要的增量治療選擇。未來仍需更多大規(guī)模研究進一步明確其在非糖尿病人群中的療效，并精準界定不同臨床分層的獲益邊界。

綜上所述，卒中防治需在優(yōu)化院前流程與探索治療新靶點兩方面協(xié)同推進。通過構建社會多方參與、科技賦能的院前救治體系，提升早期救治效率；同時積極開展以代謝干預為代表的新型治療策略研究，逐步完善卒中全流程管理，最終使更多患者從技術進步中真正受益。

專家簡介

徐安定 教授

• 二級教授/主任醫(yī)師，博導，廣東省醫(yī)學領軍人才

• 暨南大學臨床神經科學研究所所長

• 附屬第一醫(yī)院腦科醫(yī)院院長

• 廣州市泛血管病基礎及轉化研究重點實驗室主任

• 國家衛(wèi)健委神經系統(tǒng)疾病質控委員會專家

• 中國卒中學會第一屆、第二屆副會長

• 廣東省卒中學會會長

• 中國卒中學會腦血流與代謝分會主任委員

• 中華醫(yī)學會神經病學分會委員兼腦血管病學組副組長

• 廣東省醫(yī)師協(xié)會副會長

• 廣東省醫(yī)師協(xié)會神經內科醫(yī)師分會榮譽主委/前主任委員

• Stroke & Vascular Neurology 副主編

• 神經與腫瘤藥物研發(fā)全國重點實驗室神經科學委員會組長（2024-2028）

• 發(fā)表論文近300篇，以通訊作者在JAMA內科, Cir Res，Adv Science，Mol Therapy， Bioact Mater, Stroke等發(fā)表20+篇Top期刊論著，參與發(fā)表NEJM等頂刊論著5篇。

• 主持數(shù)部并參與系列中國腦血管病指南、專家共識的制定；《中國腦血管病管理指南》2019版、2023第二版聯(lián)合主編，撰寫工作委員會主任

• 獲廣東省科技進步二等獎（第一）、廣西自治區(qū)科技進步一等獎（第二）、中國卒中學會“中國卒中獎”、廣東省科教文衛(wèi)工會“徐安定勞模和工匠人才創(chuàng)新工作室”、廣東省醫(yī)師協(xié)會首屆“廣東醫(yī)師獎”；中國醫(yī)院協(xié)會優(yōu)秀醫(yī)院院長等。

專家簡介

朱慧麗 教授

• 醫(yī)學博士、主任醫(yī)師、博士生導師

• 暨南大學附屬第一醫(yī)院神經內科副主任

• 神經重癥醫(yī)學科主任

• 中國卒中學會青年理事會常務理事

• 廣東省醫(yī)學會會神經病學分會常務委員

• 廣東省醫(yī)師協(xié)會神經內科醫(yī)師分會常務委員

• 廣東省醫(yī)師協(xié)會臨床試驗專業(yè)委員會常務委員

• 廣東省醫(yī)學會腦血管病分會第一屆青年委員會副主任委員

• 中國卒中學會腦血流與代謝分會委員

• 廣東省醫(yī)學會神經病學分會神經急危重癥學組成員

• 廣東省科技進步二等獎，第十屆“羊城好醫(yī)生”

• 主持國家自然科學基金、廣東省自然科學基金、廣州市科技計劃，廣東省高校重點專項，廣東省醫(yī)學科研基金、中匈科學合作基金等多項基金；以第一作者或通訊作者在JAMA Internal Medicine、ACS NANO等雜志發(fā)表SCI論文十余篇。

• 主要研究方向：腦血管疾?。ㄌ谴x與缺血性卒中）、神經危重癥綜合管理。

參考文獻：

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[3]Albers GW, Jumaa M, Purdon B, et al.TIMELESS Investigators. Tenecteplase for Stroke at 4.5 to 24 Hours with Perfusion-Imaging Selection. N Engl J Med. 2024 Feb 22;390(8):701-711.

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[13]Zhu H, Yang B, Lu L, et al. Liraglutide in acute minor ischemic stroke or high-risk transient ischemic attack with type 2 diabetes: the LAMP randomized clinical trial[J]. JAMA Internal Medicine, 2025.

審核專家：徐安定教授，朱慧麗教授

責任編輯：老豆芽

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