2025年10月28日，中山市衛(wèi)生健康局發(fā)布了一則通報(bào)：中山某三甲醫(yī)院因發(fā)生一級甲等醫(yī)療事故、承擔(dān)主要責(zé)任，涉事醫(yī)生姚某被通報(bào)批評+限制從業(yè)，醫(yī)院同步被通報(bào)批評。

　　一級甲等醫(yī)療事故，意味著什么？意味著患者死亡，且醫(yī)方存在主要過錯(cuò)——這不是簡單的“醫(yī)療意外”。

　　梳理整個(gè)事件，每一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，都讓人揪心到窒息……

　　2024年1月8日，患者帶著頭痛、言語不清、吞咽費(fèi)力的癥狀，住進(jìn)了這家三甲醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科。入院診斷的一串病癥，早已預(yù)示著病情的復(fù)雜：顱內(nèi)靜脈竇血栓待查、顱底惡性腫瘤未排、心房顫動、糖尿病……每一項(xiàng)，都是需要謹(jǐn)慎再謹(jǐn)慎的重癥。

　　可誰也沒想到，真正的致命一擊，是醫(yī)生筆下的一劑醫(yī)囑。

　　1月11日，患者出現(xiàn)胡言亂語、躁動拔管的情況；1月12日，心理科會診懷疑譫妄狀態(tài)，予以約束護(hù)理——此時(shí)，患者的高危狀態(tài)已經(jīng)顯現(xiàn)，本應(yīng)提升監(jiān)護(hù)級別、謹(jǐn)慎用藥。

　　但姚某醫(yī)生，卻在1月13日21時(shí)24分，下了一道致命醫(yī)囑：地西泮100mg+葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注。更令人費(fèi)解的是，下了如此大劑量的鎮(zhèn)靜藥后，他竟未更改任何護(hù)理級別醫(yī)囑。

　　可能有人不懂醫(yī)學(xué)，沒關(guān)系，我們只說一個(gè)關(guān)鍵數(shù)據(jù)：根據(jù)臨床規(guī)范，地西泮靜脈滴注的成人24小時(shí)總量，最多不超過40-50mg，靜脈注射每分鐘速度還要控制在2-5mg以內(nèi)，避免抑制呼吸中樞。而姚某一次性就用了100mg，直接翻倍超量，還是短時(shí)間靜脈滴注！

　　更致命的是，患者本身就有甲狀腺腫瘤壓迫致氣管嚴(yán)重狹窄的問題——地西泮最典型的副作用之一，就是抑制呼吸和中樞神經(jīng)，對于氣道狹窄的重癥患者，這種用藥堪稱“雪上加霜”。

　　作為三甲醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，這些用藥禁忌，姚某不可能不清楚，可他偏偏疏忽了，或者說，輕視了。

　　悲劇來得猝不及防。1月14日凌晨5時(shí)46分，患者突發(fā)意識喪失、心跳呼吸驟停；經(jīng)過全力心肺復(fù)蘇，轉(zhuǎn)入ICU搶救，還是沒能留住生命——1月15日17時(shí)06分，患者經(jīng)搶救無效宣告臨床死亡。

　　一年多后，廣東省醫(yī)學(xué)會的鑒定書，給出了明確結(jié)論：患者死亡的主要原因，是短時(shí)間內(nèi)大劑量靜脈滴注地西泮引起的重度中樞抑制；自身復(fù)雜的基礎(chǔ)病，只是次要因素。醫(yī)方的過失，與患者死亡之間，存在直接因果關(guān)系。

　　有人疑惑：“為什么處罰只是通報(bào)批評+限制從業(yè)？不是應(yīng)該吊銷執(zhí)業(yè)證書嗎？”

　　本次處罰的依據(jù)，是《醫(yī)師法》第五十五條第五項(xiàng)：違反執(zhí)業(yè)規(guī)范，造成醫(yī)療事故，情節(jié)嚴(yán)重的，可暫停執(zhí)業(yè)甚至吊銷證書。

　　說白了，本次對姚某的“限制從業(yè)”，本質(zhì)上就是“暫停執(zhí)業(yè)”的一種細(xì)化表述，只是通報(bào)中未明確暫停時(shí)長。有人吐槽處罰太輕，對比此前中日友好醫(yī)院醫(yī)生因違規(guī)手術(shù)被吊銷執(zhí)業(yè)證書、終身限制從業(yè)的案例，姚某的處罰看似溫和，但實(shí)則精準(zhǔn)——他的行為是醫(yī)療過失，而非故意違法，限制從業(yè)既是懲戒，更是警示：讓他遠(yuǎn)離臨床，也讓所有醫(yī)護(hù)警醒，用藥無小事。

　　但這場悲劇，真的只怪姚某一個(gè)人嗎？

　　我想說，不。姚某的疏忽，是直接原因，但這家三甲醫(yī)院的監(jiān)管漏洞，才是悲劇發(fā)生的根源。

　　患者已出現(xiàn)譫妄、躁動等高危癥狀，約束護(hù)理后仍未提升監(jiān)護(hù)級別；大劑量地西泮的醫(yī)囑，沒有經(jīng)過藥師審核，沒有雙人核對——要知道，三甲醫(yī)院的用藥審核機(jī)制，本就是為了防范這種失誤，可在這場事故里，這些機(jī)制全部“失靈”了。

　　一條生命的逝去，換來了一份處罰通報(bào)，也給整個(gè)醫(yī)療行業(yè)敲響了警鐘。姚某的限制從業(yè)，是他為自己的疏忽付出的代價(jià)；而對于所有醫(yī)護(hù)、所有醫(yī)院來說，這場悲劇更該成為一記“清醒劑”——敬畏生命，敬畏醫(yī)學(xué)，敬畏每一次用藥，敬畏每一份信任。