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“喘不過氣”22年后，她終于找回了自己的心臟……

撰文：鳶鳶

2025年2月，心血管科門診，44歲的小麗在丈夫攙扶下緩慢走進診室。她呼吸急促，每走幾步就得停下。

“醫(yī)生，我喘不過氣來……晚上只能坐著睡?！彼曇粑⑷酰齑桨l(fā)紫。

接診的是住院醫(yī)師雷醫(yī)生。病歷顯示小麗22年前因疑似兒童期川崎病接受過左主干冠狀動脈瘤修復術(shù)和二尖瓣機械瓣置換術(shù)，此后一直患有持續(xù)性房顫，藥物及電復律均無效，且因心房巨大、解剖扭曲，無法接受導管消融。

初步檢查結(jié)果很快出來：B型利鈉肽（BNP）高達871pg/mL（參考范圍0-100pg/mL），胸片顯示肺水腫和心臟增大，經(jīng)胸超聲心動圖結(jié)果顯示左心室射血分數(shù)只有20%-24%，左心房容積指數(shù)高達249.2mL/m2，機械瓣平均跨瓣壓差達到10mmHg。

“二尖瓣機械瓣出問題了？”雷醫(yī)生的第一反應很自然。

另一個細節(jié)引起了身旁心內(nèi)科季主任的注意：患者的左心室舒張末壓只有7mmHg，而肺毛細血管楔壓卻達到14mmHg。

“這不太對勁，”季主任說，“如果是單純的二尖瓣狹窄，這兩個壓力應該更接近?！?/p>

季主任盯著屏幕上的圖像看了許久：“把患者收住院，我們需要做其他的檢查?！?/p>

2月18日，經(jīng)食道超聲心動圖檢查

探頭緩緩推進，屏幕上出現(xiàn)小麗心臟的動態(tài)圖像。突然，操作醫(yī)師停住了手：“這里不對勁?！?/p>

圖像顯示（圖1-2），左心房內(nèi)有異常血流，起始于左主冠狀動脈瘤進入后外側(cè)左心房，并有瘺管開口，血流呈連續(xù)性，沖擊著機械二尖瓣的瓣葉。

圖1 經(jīng)食管超聲心動圖（食管中段雙聯(lián)視圖）顯示瘺管開口（星號）于左心房后外側(cè)壁

圖2 中食管放大五腔圖，顯示異常血流（白色箭頭）起源于左主干冠狀動脈

“這不是瓣周漏，”季主任湊近屏幕，“反流是搏動性的，隨著心臟收縮出現(xiàn)，而這道血流是連續(xù)性的?！?/p>

探頭細微移動，彩色信號從左主干冠狀動脈主干延伸出來，直接穿入左心房。

“冠狀動脈瘺，”季主任低聲說，“左主干到左心房的瘺管。看這里還合并了一個巨大的動脈瘤，大約6.0厘米?！?/p>

檢查后，躺在病房里的小麗并不知道這些發(fā)現(xiàn)。她只覺得越來越累，每一次呼吸都像在爬山。22年前的手術(shù)記憶已模糊不清。“為什么之前換了瓣膜還是不好？”她低聲問丈夫，“是不是我永遠好不了了？”

2月25日，多學科會診室

心臟外科、心內(nèi)科、影像科的專家圍坐在會議桌前。冠狀動脈CT血管造影的三維重建圖像在屏幕上旋轉(zhuǎn)，清晰顯示出一個巨大的鈣化左主干冠狀動脈瘤，以及它與左心房之間的異常通道。

“動脈瘤太大了，隨時可能破裂，”心臟外科黃醫(yī)生指著圖像說，“而且瘺管造成了明顯的左向左分流，這就是她心衰進行性加重的原因?！?/p>

“但是為什么現(xiàn)在才出現(xiàn)癥狀？”雷醫(yī)生提問，“這個瘺管應該是先天性的，或者至少在她22歲手術(shù)時就存在了。”

季主任調(diào)出小麗歷年的超聲報告：“左心房容積在過去五年里逐漸增大，瘺管可能一直存在，但隨著時間的推移，左心房逐漸失代償，最終在房顫和額外容量負荷的雙重打擊下崩潰?！?/p>

會議持續(xù)了一個小時?！斑@么大的瘤子，又鈣化，如果只介入封堵，瘤腔里的血流停了容易形成血栓，掉下來就是梗死?！秉S醫(yī)生解釋道，“所以，必須開胸才能根治?！?/p>

最終團隊達成共識：小麗需要再次開胸手術(shù)。

3月6日，手術(shù)日

手術(shù)室內(nèi)，無影燈照亮，黃醫(yī)生小心翼翼地分離粘連組織，22年前手術(shù)留下的疤痕使解剖結(jié)構(gòu)變得復雜。

“找到了，”他輕聲對助手說，“左主干冠狀動脈瘤。”

瘤體直徑確實達到6厘米，表面布滿鈣化斑塊。更關鍵的是，在瘤體的后壁，一個直徑約8毫米的瘺口正隨著心跳搏動，將動脈血源源不斷噴入左心房。

手術(shù)按計劃進行：完整切除動脈瘤，用8毫米環(huán)形Gore-Tex人工血管重建左主干冠狀動脈，直接縫合關閉瘺口，最后用牛心包補片封閉左心耳來預防房顫引發(fā)的血栓。

“機械瓣檢查過了，功能完好，”黃醫(yī)生在關胸前確認，“高跨瓣壓差是瘺管分流造成的高流量沖擊導致的，瓣膜本身沒問題?！?/p>

術(shù)后恢復：一場遲到了22年的治愈

術(shù)后第二天，小麗在重癥監(jiān)護室醒來。她做的第一件事是深吸了一口氣，沒有那種熟悉的窒息感。

“我能……正常呼吸了?！?/p>

術(shù)后兩周，她出院回家。兩個月后復查時，她的左心室射血分數(shù)已恢復至45%-49%，左心房容積從術(shù)前的481mL降至274mL（圖3）。最直觀的變化是，她可以輕松爬樓梯，晚上平躺入睡，不再需要三個枕頭墊高頭部。

圖3 手術(shù)前（左）與術(shù)后（右）對比，顯示左心房容積顯著縮小

“感覺像是換了一個心臟，”她對雷醫(yī)生說，“不，像是找回了22年前本該有的那顆心臟?！?/p>

2026年1月的隨訪顯示，小麗的左心房容積指數(shù)進一步改善至80mL/m2，心功能穩(wěn)定。她重新開始工作，每周還可以進行三次散步鍛煉。

在病例討論會上，季主任向住院醫(yī)師們總結(jié)了這個案例：

“小麗的病例教會我們?nèi)拢旱谝唬敯l(fā)現(xiàn)無法解釋的心腔進行性擴大時，要積極尋找隱藏的線索；第二，冠狀動脈瘺雖然罕見，但在川崎病史、心臟術(shù)后患者中應該納入鑒別診斷；第三，多模態(tài)影像學是我們的‘必要輔助’——食道超聲發(fā)現(xiàn)了異常血流，冠狀動脈CT揭示了完整解剖，兩者結(jié)合才讓這個隱藏22年的破口無處遁形。”

雷醫(yī)生補充道：“最容易被誤診的是，把所有癥狀都歸咎于已知的人工瓣膜問題。我們必須保持警惕，心臟里的‘兇手’可能不止一個，也可能根本不是我們最初懷疑的那一個。”

注：本文基于一例真實病例改寫，醫(yī)療團隊特別指出，對不明原因心力衰竭患者，尤其是有復雜心臟手術(shù)史者，冠狀動脈瘺應作為重要的鑒別診斷方向。

參考文獻：

[1]Bernardes T, Patel S, Kong A, Ortiz J, Ortiz Y, Carlan S. Left Main Coronary Artery Fistula Presenting as Heart Failure: A Case Report. Am J Case Rep. 2025 Apr 16;26:e947122.

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責任編輯：銀子

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