西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

袁祖貽教授

壹

引言

心血管泰斗Eugene Braunwald教授曾回顧道1，心臟與腎臟的聯(lián)系自古有之。距今約3500年的古埃及《死亡之書》就描述：腎臟與心臟相連，它被用來幫助人們?cè)谒篮笥?jì)劃來世。但直到1836年，英國(guó)病理學(xué)家Richard Bright首次發(fā)現(xiàn)，慢性腎病患者的心臟增大，又將這種理念帶入醫(yī)學(xué)界2。之后的20世紀(jì)中葉，心力衰竭患者的腎小球?yàn)V過率受損再次引起學(xué)界廣泛關(guān)注，直到本世紀(jì)初美國(guó)醫(yī)學(xué)家Thomas Heywood將慢性腎臟?。–KD）與心血管疾病（CVD）的組合統(tǒng)稱為一個(gè)疾病癥候群3，“心腎綜合征”（ Cardiorenal syndrome，CRS）這一術(shù)語(yǔ)才被正式提出。然而，臨床實(shí)踐和藥物研發(fā)（特別是SGLT2抑制劑的劃時(shí)代發(fā)現(xiàn)）讓人們?cè)絹碓角逦乜吹?，心、腎的共病背后，共同的“上游驅(qū)動(dòng)因素”是代謝紊亂（如肥胖、胰島素抵抗、代謝性肝病等）。從心腎綜合征到如今的心腎代謝綜合征，這個(gè)理論體系的建立反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從?？啤胺种巍钡蕉嗥鞴佟肮仓巍钡母拘赞D(zhuǎn)變。它源于一個(gè)深刻的臨床共識(shí)：肥胖、2型糖尿病、慢性腎病和心血管疾病常?！敖Y(jié)伴而行”，相互推動(dòng)。

“心血管-腎臟-代謝綜合征”的整合性概念在2023年被美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布的科學(xué)聲明正式提出。其定義為：由肥胖、糖尿病等代謝風(fēng)險(xiǎn)因素驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致CKD和CVD之間病理生理相互作用引起的全身性疾病?？茖W(xué)聲明也創(chuàng)新性提出0-4期分期系統(tǒng)，涵蓋從危險(xiǎn)因素聚集到臨床并發(fā)癥的漸進(jìn)病理過程4。這一框架突破了傳統(tǒng)單病管理模式，確立了"以患者為中心、以器官交互為核心"的整合管理理念。這標(biāo)志著我們對(duì)這一組疾病的認(rèn)識(shí)，從心腎兩個(gè)器官的“下游”對(duì)話，擴(kuò)展到了包含代謝這一“上游源頭”的系統(tǒng)性網(wǎng)絡(luò)。

貳

2025年度進(jìn)展盤點(diǎn)

進(jìn)入2025年，CKM領(lǐng)域的研究在多個(gè)層面取得了快速進(jìn)展。以下是從流行病學(xué)、指南共識(shí)、診療策略以及基礎(chǔ)研究等學(xué)術(shù)視角，總結(jié)CKM2025年度重要進(jìn)展。

1. 流行病學(xué)認(rèn)知深化，疾病負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化

2025年的多項(xiàng)大型研究量化了CKM綜合征的巨大疾病負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)中國(guó)大型隊(duì)列研究顯示，CKM分期與全因死亡、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，與0期（無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素）相比，4期（已出現(xiàn)癥狀性心血管病）患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)激增181%，進(jìn)展至終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)飆升超過9倍5。另一項(xiàng)基于美國(guó)數(shù)據(jù)的研究則揭示了顯著的性別差異：女性在所有CKM分期的死亡風(fēng)險(xiǎn)均高于男性6。此外，我院的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)36年的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，兒童期至成年期體重指數(shù)增加與中年CKM風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，但若在成年期體重恢復(fù)正常，其風(fēng)險(xiǎn)則可降低至與體重持續(xù)正常者相似的水平。這強(qiáng)有力地提示，兒童期肥胖的早期管理和體重正常化能顯著降低遠(yuǎn)期CKM風(fēng)險(xiǎn)7。這些數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)了將CKM防治關(guān)口大幅前移的緊迫性，以及關(guān)注性別、年齡等基本個(gè)體化因素的重要性。

圖1. 各個(gè)年齡段CKM的占比5

2. 多個(gè)專家共識(shí)頒布，本土化管理策略成型

如果說2023年AHA發(fā)布的科學(xué)聲明標(biāo)志著其理念誕生，那么2025年則標(biāo)志著CKM理念的加速成熟。3月，《心血管-腎臟-代謝綜合征患者的綜合管理中國(guó)專家共識(shí)（2025）》頒布，結(jié)合中國(guó)人群流行病學(xué)特征，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)共病患者的多學(xué)科協(xié)同管理。中國(guó)"心血管代謝聯(lián)盟"已建立19個(gè)省級(jí)聯(lián)盟，多家醫(yī)療中心開設(shè)CKM多學(xué)科門診（MDT），構(gòu)建了"社區(qū)早篩—?？聘深A(yù)—三級(jí)醫(yī)院MDT中心"的雙向聯(lián)動(dòng)體系。12月，《CKM綜合征多學(xué)科協(xié)同篩查與管理亞太專家共識(shí)》實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵突破，針對(duì)亞太地區(qū)疾病特點(diǎn)，創(chuàng)新性提出"代謝-心-腎-肝"四軸交互定義，細(xì)化了0-4期全流程管理方案?？梢?， CKM相關(guān)共識(shí)逐漸加入?yún)^(qū)域特征，其臨床管理從國(guó)際理念向區(qū)域?qū)嵺`的深度轉(zhuǎn)化。

圖2. CKM綜合管理中國(guó)專家共識(shí)發(fā)布

3.核心藥物證據(jù)擴(kuò)展，SGLT2i獲益進(jìn)一步明晰

SGLT2抑制劑（SGLT2i）類藥物是CKM治療的核心藥物，其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在2025年持續(xù)夯實(shí)。發(fā)表在The Lancet Diabetes & Endocrinology的綜合分析確認(rèn)，對(duì)于合并糖尿病、心衰、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病或明顯蛋白尿（>200 mg/g）的患者，SGLT2抑制劑具有明確的心腎保護(hù)作用。涵蓋23，340名患者的數(shù)據(jù)，明確其可減緩三分之二的慢性eGFR下降速度8。這是關(guān)于SGLT2類藥物改善CKM的最高級(jí)別循證證據(jù)，為SGLT2抑制劑在廣泛CKD患者（無(wú)論是否合并糖尿?。┲械膽?yīng)用提供了最堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

圖3. SGLT2抑制劑使CKM獲益9

4.口服司美格魯肽結(jié)果公布，GLP-1Ra帶來新希望

2025年，口服司美格魯肽治療2型糖尿病的心血管結(jié)局臨床研究結(jié)果在《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志重磅發(fā)表（SOUL研究）9。結(jié)果證實(shí)口服司美格魯肽片可顯著降低2型糖尿?。═2DM）合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）和/或慢性腎臟?。–KD）患者的主要心血管不良事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14%，為糖尿病合并心血管疾病患者的管理提供了新的選擇。結(jié)合此前SELECT研究10（肥胖患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)降低20%）和FLOW研究11（腎臟終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低24%），司美格魯肽已成為首個(gè)在CKM全譜系（從肥胖到心腎并發(fā)癥）均證實(shí)獲益的GLP-1受體激動(dòng)劑，為CKM 2-4期患者提供了從注射到口服的靈活治療選擇。

圖4.GLP-1受體激動(dòng)劑改善CKM

5.瑪仕度肽登上頂刊，國(guó)產(chǎn)原研藥改善CKM

2025年，我國(guó)科研團(tuán)隊(duì)針對(duì)原研藥瑪仕度肽，先后在NEJM和Nature等頂級(jí)刊物發(fā)表多項(xiàng)研究結(jié)果。其中，GLORY-1研究（中國(guó)超重或肥胖成年人）證實(shí)了GCG/GLP-1雙受體激動(dòng)劑瑪仕度肽對(duì)所有預(yù)設(shè)心血管代謝指標(biāo)均顯著改善，為肥胖患者體重管理提供新的選擇13。而在Nature背靠背發(fā)表的DREAMS系列研究14,15（分別與安慰劑和度拉糖肽進(jìn)行對(duì)比），均顯示了瑪仕度肽在改善血糖、體重管理以及血壓、血脂等多重代謝方面的獲益。

圖5. 國(guó)產(chǎn)藥瑪仕度肽登上頂刊

6.非奈利酮證據(jù)體系擴(kuò)展，惠及1型糖尿病及全射血分?jǐn)?shù)譜心衰

非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（nsMRA）非奈利酮（Finerenone）在2025年迎來證據(jù)擴(kuò)容：FINE-HEART匯總分析證實(shí)其可顯著降低CKM 2-4期患者腎臟和心血管終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，并顯著降低尿白蛋白/肌酐比（UACR）16；同時(shí)，2025年美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)（ASN）年會(huì)上公布了FINE-ONE研究結(jié)果，首次顯示非奈利酮可減緩1型糖尿病合并CKD患者腎功能下降，突破了此前僅限于2型糖尿病的適應(yīng)證局限?；诖耍?025年11月更新的《射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》提升了非奈利酮在HFpEF中的推薦級(jí)別。

圖6. 非奈利酮臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果在美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)年會(huì)公布

7.新型降脂藥物相繼上市，CKM管理武器庫(kù)擴(kuò)容

針對(duì)CKM患者常見的殘存心血管風(fēng)險(xiǎn)，2025年血脂管理領(lǐng)域取得雙重突破：首先是國(guó)產(chǎn)PCSK9抑制劑——托萊西單抗和瑞卡西單抗等國(guó)產(chǎn)原研藥物相繼上市，不僅展現(xiàn)強(qiáng)效LDL-C降低作用，更顯示出顯著降低脂蛋白(a) [Lp(a)] 的額外獲益，為合并高Lp(a)的CKM患者提供了新選擇。其次是全球首個(gè)靶向APOC3 mRNA的小干擾RNA藥物普樂司蘭鈉（Plozasiran）獲批上市。PALISADE研究顯示17，10個(gè)月治療甘油三酯降幅達(dá)78%-80%，急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)降低83%，且每3個(gè)月一次的給藥方案顯著提升依從性。

圖7. 血脂非經(jīng)典靶點(diǎn)Lp(a)加重動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制18

8.高血壓介入診療突破，腎神經(jīng)去交感術(shù)（RDN）助力CKM

作為高血壓介入治療的新手段，腎神經(jīng)去交感術(shù)（RDN）的最新研究結(jié)果也給CKM患者帶來希望。這項(xiàng)發(fā)表在《Hypertension》雜志的回顧性研究證實(shí)19，對(duì)于合并中重度慢性腎臟病（CKD 3a-3b期）的難治性高血壓患者， RDN可在3年內(nèi)實(shí)現(xiàn)持續(xù)且顯著的降壓效果（收縮壓降低12-13 mmHg），且不損害殘余腎功能（CKD患者eGFR無(wú)顯著下降，不良腎臟事件<1%），甚至在高危的CKD 3b期患者中顯示出減少降壓藥物負(fù)擔(dān)的潛力。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)心腎代謝綜合征（CKM）管理具有重要價(jià)值：RDN作為非藥物治療手段，不僅能直接降低CKM的核心驅(qū)動(dòng)因素——高血壓，從而減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，更重要的是其在CKD人群中的長(zhǎng)期腎臟安全性打破了"腎功能不全患者禁用介入降壓"的傳統(tǒng)顧慮，為CKM 2-4期患者提供了藥物之外的補(bǔ)充治療選擇，有助于實(shí)現(xiàn)血壓、心腎保護(hù)的協(xié)同管理，改善CKM患者預(yù)后。

圖8. RDN可能為CKM患者帶來獲益

9.代謝研究獲新發(fā)現(xiàn)，CKM發(fā)病機(jī)制取得突破

2025年，CKM的代謝機(jī)制領(lǐng)域基礎(chǔ)研究取得了系列新突破?！禖ell Metabolism》雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)了新的CKM遺傳調(diào)控核心，表明線粒體蛋白酶LACTB基因的失調(diào)，會(huì)通過重塑細(xì)胞磷脂代謝和誘發(fā)鐵死亡，成為連接脂代謝紊亂與心腎損傷的關(guān)鍵分子開關(guān)20。另一項(xiàng)發(fā)表在《Kidney International》雜志研究從支鏈氨基酸代謝通路驗(yàn)證了CKM新的治療手段，臨床前研究證實(shí)，通過藥物BT2增強(qiáng)支鏈氨基酸分解代謝，能顯著改善腎臟損傷，并且該通路與現(xiàn)有的SGLT2抑制劑具有協(xié)同保護(hù)作用，揭示了極具潛力的聯(lián)合治療新策略21。這些研究不僅從遺傳與分子層面揭示了全新的CKM致病通路，更從臨床代謝物和干預(yù)靶點(diǎn)角度，為疾病的精準(zhǔn)預(yù)警和聯(lián)合治療提供了開創(chuàng)性方向。

圖9. 線粒體脂代謝調(diào)控CKM發(fā)病20

10. 人工智能攜手CKM診治，AI輔助CKM風(fēng)險(xiǎn)分層

隨著人工智能技術(shù)（AI）的蓬勃發(fā)展，基于AI的CKM風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型也給臨床精準(zhǔn)診療帶來新的利器。一項(xiàng)基于UK Biobank的聚類分析研究識(shí)別出CKM綜合征的5種 distinct 表型22：(1) 低危型（LR）：預(yù)后最佳；(2) 肝臟高危型（LHR）：慢性肝病風(fēng)險(xiǎn)最高；(3) 腦血管高危型（CBHR）：腦血管事件易感；(4) 年齡驅(qū)動(dòng)高危型（ADHR）：卒中與CKD風(fēng)險(xiǎn)雙高；(5) 心腎高危型（CRHR）：心血管事件與腎功能不全雙重脆弱。該研究通過整合血漿蛋白質(zhì)組學(xué)和遺傳風(fēng)險(xiǎn)模式，為CKM精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提供了生物學(xué)基礎(chǔ)。同時(shí)，人工智能算法在整合電子健康記錄、多組學(xué)數(shù)據(jù)和影像學(xué)特征方面展現(xiàn)潛力，可預(yù)測(cè)疾病軌跡并指導(dǎo)治療降階梯或強(qiáng)化策略。

圖10. 應(yīng)用AI助力CKM診治

叁

總結(jié)和展望

2025年是CKM綜合征從理論構(gòu)建走向臨床實(shí)踐的關(guān)鍵年。本年度進(jìn)展呈現(xiàn)以下特征：指南體系區(qū)域化（亞太/中國(guó)共識(shí)）、治療手段多靶點(diǎn)化（SGLT2i、GLP-1RA、nsMRA、PCSK9抑制劑、APOC3 siRNA的聯(lián)合應(yīng)用）、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)精準(zhǔn)化（AI驅(qū)動(dòng)的表型聚類與生物標(biāo)志物整合）以及關(guān)注人群差異化（女性特異性研究與年輕人群早期干預(yù)）。未來研究方向應(yīng)聚焦于：①開發(fā)分期特異性的干預(yù)策略（尤其0-1期的 Primordial Prevention）；②開展多藥聯(lián)合的長(zhǎng)期真實(shí)世界研究；③建立融合多組學(xué)數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型；④探索針對(duì)炎癥小體、細(xì)胞衰老和表觀遺傳修飾的新型治療靶點(diǎn)。CKM管理已步入精準(zhǔn)整合醫(yī)學(xué)時(shí)代，唯有打破學(xué)科壁壘，方能真正實(shí)現(xiàn)心腎代謝的長(zhǎng)期協(xié)同保護(hù)。

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袁祖貽

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