2026年3月16日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)。其中顯示，去年全國(guó)查實(shí)醫(yī)保欺詐騙保機(jī)構(gòu)1626家，警方抓獲10357名嫌犯。

數(shù)據(jù)顯示，截至2025年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)133068.14萬(wàn)人，同比增加406萬(wàn)人，參保率鞏固在95%。職工醫(yī)保參保38856.07萬(wàn)人，居民醫(yī)保參保94212.08萬(wàn)人。2025年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總收入、總支出分別為35873.11億元、30009.38億元。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）收入24646.71億元，其中統(tǒng)籌基金收入18317.66億元；基金支出19352.31億元，其中統(tǒng)籌基金支出13574.17億元。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入11226.40億元，支出10657.07億元。

在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，統(tǒng)計(jì)快報(bào)顯示，2025年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?42億元，其中醫(yī)保經(jīng)辦審核核查挽回278億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)1626家，移交司法機(jī)關(guān)1678家、移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)1.9萬(wàn)家、移交衛(wèi)生健康等行政部門5.9萬(wàn)家。聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失30億元。2025年，全國(guó)共發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金155.8萬(wàn)元，通過舉報(bào)途徑追回醫(yī)?；?7.4億元。

近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)加大對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域騙保等違法違規(guī)行為的查處力度。今年初，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》稱，國(guó)家醫(yī)保局今將會(huì)同相關(guān)部門繼續(xù)開展專項(xiàng)整治，實(shí)現(xiàn)飛行檢查全面覆蓋全國(guó)所有省份，重點(diǎn)聚焦醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)，聚焦基金使用量大、舉報(bào)和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗(yàn)、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點(diǎn)領(lǐng)域。

最高人民檢察院此前介紹，2025年，最高檢會(huì)同公安部、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委、財(cái)政部等部門開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。2025年1月至11月，全國(guó)檢察機(jī)關(guān)共辦理醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保犯罪審查起訴案件3500余人，全鏈條從嚴(yán)懲處欺詐騙保犯罪人員。

2025年12月召開的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議透露，5年來(lái)，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元。

此外，近年來(lái)國(guó)家醫(yī)保局正推動(dòng)建立醫(yī)保藥品追溯碼監(jiān)管體系。2025年3月19日，國(guó)家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域采集應(yīng)用的通知》，要求2025年7月1日起，銷售環(huán)節(jié)按要求掃碼后方可進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算，2026年1月1日起，所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都要實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。這意味著從2025年7月1日起，我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管將正式進(jìn)入追溯碼強(qiáng)監(jiān)管時(shí)代。

統(tǒng)計(jì)快報(bào)顯示，2025年，國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)累計(jì)歸集各地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售端藥品耗材追溯碼信息1001.82億條，接入102.73萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；歸集生產(chǎn)流通端追溯信息443.07億條，已有超過3572家藥耗生產(chǎn)、流通企業(yè)對(duì)接醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集應(yīng)用平臺(tái)上傳及下載本企業(yè)產(chǎn)品的追溯信息；依托國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP及小程序上線“醫(yī)保藥品耗材追溯信息查詢”功能，每日查詢量超過500萬(wàn)人次。

2025年，利用藥品追溯碼對(duì)倒賣“回流藥”開展全鏈條精準(zhǔn)打擊，核查24萬(wàn)余條疑點(diǎn)線索、檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)12.47萬(wàn)家、處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)3.91萬(wàn)家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵破695起倒賣“回流藥”案件，抓捕職業(yè)騙保人2576人。