急診室里，救護(hù)車送來一位大汗淋漓、面色蒼白、緊捂胸口的患者，血壓已經(jīng)掉到了80/55mmHg。這種場(chǎng)景，相信每一位急診或心內(nèi)科的同仁都再熟悉不過了。

急性胸痛是急診最常見的急癥之一，占就診量的3%-6%，其中隱藏著急性冠脈綜合征（ACS）、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等致命殺手。面對(duì)這類患者，最初的幾分鐘決策至關(guān)重要，走錯(cuò)一步，可能就是截然不同的結(jié)局。今天，我們就來梳理一下，如何在紛繁復(fù)雜的胸痛中，快速理清思路，抓住關(guān)鍵。

第一步：先救命，再問診——快速識(shí)別高危胸痛

見到胸痛患者，醫(yī)生的本能反應(yīng)不應(yīng)該是立刻追問疼痛的性質(zhì)和位置。首要任務(wù)是快速評(píng)估生命體征，識(shí)別那些需要立即干預(yù)的高危征象。根據(jù)《胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專家共識(shí)》，如果患者出現(xiàn)以下任何一種情況，都提示為高危胸痛，必須立即啟動(dòng)搶救流程：

• 面色蒼白、大汗及四肢厥冷
• 收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降超過40 mmHg
• 呼吸窘迫

  （呼吸頻率>24次/分）或 血氧飽和度<90%

• 意識(shí)狀態(tài)改變

  ，如煩躁、淡漠甚至昏迷

此時(shí)，任何檢查結(jié)果的等待都是奢侈的。必須立即建立靜脈通道、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)在大腦中快速排查幾種最致命的可能性：急性心肌梗死合并心源性休克、主動(dòng)脈夾層破裂、大面積肺栓塞、張力性氣胸。只有當(dāng)患者生命體征趨于穩(wěn)定，我們才贏得了寶貴的“診斷時(shí)間窗”。接下來的10分鐘，需要高效完成兩件核心任務(wù)：一份18導(dǎo)聯(lián)心電圖和一次重點(diǎn)突出的問診。

筆者提示

在急診，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。遇到生命體征不穩(wěn)定的胸痛患者，腦子里要像過電影一樣快速閃過幾個(gè)致命診斷，并同步啟動(dòng)搶救。問診可以邊搶救邊進(jìn)行，或者由團(tuán)隊(duì)其他成員完成，但絕不能因?yàn)樵儐柌∈范诱`了最初的穩(wěn)定措施。

首份心電圖必須在患者到達(dá)急診10分鐘內(nèi)完成 ，這是胸痛中心建設(shè)的核心質(zhì)控指標(biāo)，其背后有堅(jiān)實(shí)的循證依據(jù)。對(duì)于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，再灌注治療每延遲30分鐘，遠(yuǎn)期死亡率就會(huì)顯著攀升。

心電圖判讀需要抓住幾個(gè)關(guān)鍵：

• STEMI

  ：特征明確，一旦識(shí)別，應(yīng)立即啟動(dòng)再灌注治療流程，評(píng)估溶栓或直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的指征。

• 非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）

  ：表現(xiàn)更為隱匿，可能僅有ST段壓低、T波倒置，甚至心電圖完全正常。這時(shí)， 高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 價(jià)值凸顯。采用 0/1小時(shí)或0/2小時(shí)快速排查流程 ，可以安全地識(shí)別出低風(fēng)險(xiǎn)患者，避免不必要的留觀和醫(yī)療資源占用。這一點(diǎn)在 Lee PY等人2023年發(fā)表的綜述 中得到了強(qiáng)調(diào)。

然而，心電圖正常絕不等于安全。臨床上遇到過，部分NSTEMI患者的首份心電圖可以毫無異常；主動(dòng)脈夾層若未累及冠狀動(dòng)脈開口，心電圖也可能完全正常。因此，心電圖是重要的“起跑線”，但當(dāng)心電圖發(fā)現(xiàn)與患者劇烈的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重不符時(shí)，必須保持高度警惕，考慮其他致命性疾病的可能。

第三步：致命性胸痛的“面孔”識(shí)別

排除STEMI后，若患者胸痛持續(xù)，生命體征尚穩(wěn)定，接下來的任務(wù)就是系統(tǒng)性地排查另外三大“致命胸痛”。

主動(dòng)脈夾層：疼痛與血壓的“分離”現(xiàn)象

主動(dòng)脈夾層的典型特征是突發(fā)的、撕裂樣劇烈胸痛，常向后背放射。查體時(shí)有一個(gè)重要線索：患者雖劇痛、大汗、面色蒼白，但早期血壓往往不低，甚至反常性升高，這與急性心梗常伴低血壓形成對(duì)比。務(wù)必觸摸雙側(cè)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)，并測(cè)量雙上肢血壓。若發(fā)現(xiàn)脈搏不對(duì)稱或雙上肢收縮壓差>20 mmHg，需高度懷疑夾層。對(duì)于中低危患者，D-二聚體陰性有助于基本排除急性?shī)A層。一旦臨床高度懷疑，CT血管成像（CTA）是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

肺栓塞：癥狀的“狡猾”與不典型

肺栓塞的臨床表現(xiàn)變化多端，典型的“胸痛、咯血、呼吸困難”三聯(lián)征并不多見。更多時(shí)候，患者表現(xiàn)為呼吸困難的程度與胸痛嚴(yán)重度不成比例，或者僅有不明原因的竇性心動(dòng)過速。診斷需綜合評(píng)估危險(xiǎn)因素（如近期手術(shù)、制動(dòng)、腫瘤）、臨床癥狀和D-二聚體水平，最終確診依靠CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）。

張力性氣胸：體格檢查的“一錘定音”

雖然床旁超聲或胸片可確診，但在危急關(guān)頭，其識(shí)別更依賴于迅速的體格檢查?；颊呖赡軣o明確外傷史，但有劇烈咳嗽或用力史。體型瘦高的青年男性突發(fā)胸痛，伴進(jìn)行性加重的呼吸困難，查體發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸音消失、叩診呈鼓音、氣管向健側(cè)移位，這些體征足以支持臨床診斷并立即進(jìn)行胸腔穿刺減壓。

筆者提示

鑒別主動(dòng)脈夾層和心梗時(shí)，別忘了問一句“疼的時(shí)候測(cè)的血壓高不高”。這個(gè)細(xì)節(jié)有時(shí)能救命。另外，對(duì)于突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難伴胸痛的患者，即使心電圖和肌鈣蛋白都正常，也絕不能輕易放走，肺栓塞這個(gè)“隱形殺手”可能就在其中。

當(dāng)初步檢查（心電圖、肌鈣蛋白、D-二聚體、胸片）均未見明確異常，可患者癥狀持續(xù)存在時(shí)，臨床決策往往陷入兩難。是讓患者回家觀察，還是繼續(xù)留觀排查？

2025年意大利放射學(xué)會(huì)（SIRM）與心臟病學(xué)會(huì)（SIC）聯(lián)合發(fā)布的共識(shí) 為此提供了新思路。共識(shí)指出，對(duì)于中低危胸痛患者， 冠狀動(dòng)脈CTA可作為有效的一線影像學(xué)檢查手段 ，能快速、無創(chuàng)地排除阻塞性冠心病，顯著減少不必要的住院和重復(fù)檢查。這項(xiàng)檢查在國(guó)內(nèi)許多大型醫(yī)院已常規(guī)開展。

當(dāng)然，基層醫(yī)院可能不具備CTA條件。此時(shí)，更實(shí)際的策略是：謹(jǐn)慎留觀，動(dòng)態(tài)復(fù)查肌鈣蛋白（如0、3、6小時(shí)），并與上級(jí)醫(yī)院建立順暢的遠(yuǎn)程會(huì)診或轉(zhuǎn)診通道。必須認(rèn)識(shí)到，急性胸痛的診斷本質(zhì)上是一個(gè)動(dòng)態(tài)的“排除”過程，需要時(shí)間和連續(xù)的觀察。

總結(jié)

急性胸痛的急診處理，考驗(yàn)的是醫(yī)生在時(shí)間壓力下的臨床思維與決策能力。其核心流程可以概括為：一評(píng)生命體征，二抓心電圖，三辨致命疾病，四善用影像工具。整個(gè)過程不一定依賴高精尖設(shè)備，但必須遵循清晰的邏輯和規(guī)范的路徑。需要時(shí)刻牢記的是，疾病表現(xiàn)復(fù)雜多變，心?？梢耘c主動(dòng)脈夾層共存，肺栓塞的癥狀也可以與心梗高度相似。面對(duì)胸痛，保持開放的鑒別診斷思維，是避免漏診誤診的最后一道防線。

撰文：張臻