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合理用藥看這里

撰文 | 師春煥

前期，全國(guó)臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2024年年度報(bào)告正式發(fā)布，報(bào)告覆蓋全國(guó)27個(gè)省級(jí)行政區(qū)484家醫(yī)院的27309例用藥錯(cuò)誤（ME）報(bào)告[1]。其中，嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤（E~I級(jí)）涉及209例患者，左甲狀腺素鈉片（L-T?）以11例嚴(yán)重錯(cuò)誤報(bào)告、5.26%的占比位居嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤涉及藥品首位。

左甲狀腺素鈉片（以下簡(jiǎn)稱(chēng)L-T?）是一種人工合成的甲狀腺激素藥物，是治療甲狀腺功能減退癥的常用藥物。該藥臨床應(yīng)用廣泛且多需長(zhǎng)期服用，其用藥錯(cuò)誤需引起臨床醫(yī)生和患者的高度重視。

左甲狀腺素鈉片臨床中常見(jiàn)的用藥錯(cuò)誤

根據(jù)報(bào)告，左甲狀腺素鈉嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤主要涉及的錯(cuò)誤類(lèi)型主要集中在用量不當(dāng)、兒童誤服等。在臨床中還存在著一些用藥錯(cuò)誤，我們一起來(lái)看看吧。

案例1：超劑量服用引發(fā)醫(yī)源性甲亢

患者女，51歲，確診亞臨床甲狀腺功能減退癥，醫(yī)囑給予L-T? 12.5μg/d 口服。患者誤將劑量理解為150μg/d，連續(xù)服用3天后出現(xiàn)心慌、出汗、失眠等癥狀，就診后給予阿普唑侖片對(duì)癥處理未緩解；4天后偶發(fā)室早，加用酒石酸美托洛爾片25mg/d；7天后才發(fā)現(xiàn)服藥劑量錯(cuò)誤，立即停藥后癥狀逐漸緩解[1]。

分析：L-T?治療窗狹窄，治療劑量需根據(jù)患者的病情、年齡、體重、心臟疾病及危險(xiǎn)因素等因素個(gè)體化制定[2]，超劑量服用會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)源性甲狀腺功能亢進(jìn)，引發(fā)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等一系列不良反應(yīng)。對(duì)于合并心臟疾病的甲減患者，L-T?需從小劑量起始，而該患者既未正確理解醫(yī)囑，又未及時(shí)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，最終導(dǎo)致不良反應(yīng)持續(xù)加重。

案例2：兒童意外誤服

根據(jù)2024年監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示[1]，2024年嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤中兒童病例占比創(chuàng)歷史新高，達(dá)20.10%，與兒童誤服藥物比例較高有關(guān)，占43.90%。左甲狀腺素鈉相關(guān)嚴(yán)重錯(cuò)誤中4例為兒童，3例為意外誤服，誤服劑量為50~500μg。

分析：兒童甲狀腺功能尚未發(fā)育完全，對(duì)甲狀腺激素高度敏感，少量誤服即可引發(fā)代謝紊亂、心率異常等問(wèn)題。藥物儲(chǔ)存不當(dāng)是此類(lèi)錯(cuò)誤的主要誘因，此外，L-T?對(duì)光和水分敏感，需原包裝遮光、密封、25℃以下保存，遠(yuǎn)離兒童觸及范圍。

案例3：忽視用藥時(shí)間

有調(diào)研報(bào)告顯示[3]，在既往服用過(guò)左甲狀腺素鈉的患者中，仍有24%的患者不知曉正確服藥時(shí)間，存在服藥時(shí)間不規(guī)范、與進(jìn)食間隔不足等問(wèn)題，直接影響藥物療效。

分析：L-T?口服后，大部分在小腸的上端被吸收，吸收率可達(dá)80%以上，達(dá)峰時(shí)間（Tmax）為5~6h[2]，藥品說(shuō)明書(shū)明確規(guī)定其于早餐前30min空腹將一日劑量一次性送服，非空腹L-T?給藥方案與血清TSH濃度升高或變化相關(guān)，會(huì)直接影響藥物吸收效果。若無(wú)法實(shí)現(xiàn)早餐前30min服藥，睡前服藥也是可行選擇。服藥時(shí)間過(guò)晚、與進(jìn)食間隔不足，會(huì)直接降低藥物吸收效果，導(dǎo)致甲狀腺激素水平達(dá)標(biāo)延遲，影響甲減治療效果。

案例4：合并用藥不當(dāng)，降低藥物療效

患者在使用左甲狀腺素（L-T?）治療甲減期間，同時(shí)服用含鈣、鐵、鋅制劑及奧美拉唑等與L?T?存在相互作用的藥物，未注意用藥間隔，導(dǎo)致藥物相互作用、療效下降。

分析：鈣鹽、鐵、鋅等金屬離子制劑可與L?T?形成復(fù)合物，奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑通過(guò)改變胃酸pH降低其吸收，指南建議L?T?與上述藥物間隔不少于4小時(shí)[4]，間隔不足會(huì)影響吸收、導(dǎo)致療效下降；此外，苯巴比妥、卡馬西平、利福平等肝藥酶誘導(dǎo)劑會(huì)加快L?T?代謝，可能需增加劑量，而L?T?與華法林合用可增強(qiáng)抗凝作用，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能。

案例5：擅自停藥，影響甲減長(zhǎng)期管理

部分甲減患者在癥狀稍有好轉(zhuǎn)或因遺忘、誤解等原因自行停用左甲狀腺素（L?T?），導(dǎo)致病情反復(fù)、治療失敗。

分析：大多數(shù)甲減為原發(fā)性甲狀腺功能減退，甲狀腺激素分泌不足多為永久性損傷，因此絕大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期甚至終身替代治療，嚴(yán)禁擅自停藥。能否停藥，必須由醫(yī)生綜合判斷是否可停藥，需結(jié)合病因、病情嚴(yán)重程度等綜合評(píng)估，患者不可自行決定停藥。僅少數(shù)特殊情況可在評(píng)估后停藥，如妊娠期亞臨床甲減，部分患者產(chǎn)后可停用L?T?，但需在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH，停藥過(guò)程中需密切觀(guān)察甲減癥狀變化。每4～6周復(fù)查甲狀腺功能，由醫(yī)生判斷是否需要重新服藥或調(diào)整方案[2]。

左甲狀腺素鈉片的合理使用

那么，左甲狀腺素鈉片到底該如何合理使用呢？我們接著往下看。

一

用法用量[2,4]

L-T?的治療劑量需根據(jù)患者的疾病類(lèi)型、年齡、體重、合并癥（如心臟疾病、骨質(zhì)疏松）等因素綜合制定，參考指標(biāo)為血清TSH水平，同時(shí)兼顧FT?、TT?水平：

• 成人臨床甲減/重度亞臨床甲減：無(wú)心臟疾病的非老年患者，按1.6~1.8μg/kg/天計(jì)算劑量，可足量起始；合并心臟疾病者，起始劑量為12.5~25μg/d，每1~2周根據(jù)TSH水平調(diào)整，每次調(diào)整不超過(guò)12.5μg/d。

• 老年甲減患者：按標(biāo)準(zhǔn)體重1.0μg/kg/天估算，起始劑量12.5μg/d，每1~2周遞增12.5μg/d，合并心律失常、骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)者，TSH控制目標(biāo)適當(dāng)放寬。

• 妊娠期甲減患者：臨床甲減完全替代劑量可達(dá)2.0~2.4μg/kg/天，孕前已確診甲減者，妊娠后立即增加原劑量的20%~30%；妊娠期TSH需控制在妊娠參考區(qū)間下限～2.5mU/L。

• 兒童甲減患者：按年齡制定劑量，新生兒～1歲10μg/kg/天，1~3歲4~6μg/kg/天，治療目標(biāo)為維持FT?/TT?在年齡參考區(qū)間中上半部、TSH在中下半部。

• DTC術(shù)后患者：根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層制定TSH抑制目標(biāo)，高危者TSH<0.1mU/L，中危者0.1~0.5mU/L，低危者0.5~2.0mU/L，劑量按1.6μg/kg/天起始，逐步調(diào)整至目標(biāo)值。

二

規(guī)范服藥

1.服藥時(shí)間：推薦該藥物應(yīng)于早餐前半小時(shí)，若無(wú)法實(shí)現(xiàn)，可選擇睡前服用，需與晚餐間隔3小時(shí)以上；避免餐時(shí)或餐后立即服藥。

2.服藥方式：將一日劑量一次性用適當(dāng)液體（如半杯水）送服，特殊情況需掰開(kāi)服用時(shí)，剩余藥物需在避光、干燥條件下保存并盡快服用；禁止將藥片提前從泡罩包裝中取出，防止藥效受損。

3.漏服處理：如果治療期間患者漏服1次，可在睡前補(bǔ)服，或在第二天服用2倍劑量。若在睡前補(bǔ)服L-T?，需與晚餐間隔3h以上。如果漏服不止1d，應(yīng)該堅(jiān)持多天補(bǔ)服，直到補(bǔ)夠漏服的劑量。不建議多天藥量1d集中服用，因?yàn)檫@樣可能會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)甲狀腺激素水平波動(dòng)過(guò)大，影響治療效果或引起不良反應(yīng)[2]。

三

注意藥物間相互作用

有些藥物和食物會(huì)影響T?的吸收和代謝。甲減患者同時(shí)服用此類(lèi)藥物時(shí)，間隔應(yīng)當(dāng)在4小時(shí)以上[4]。

表1 常見(jiàn)與L-T?間存在相互作用的藥物[2]

表2 對(duì)L-T?產(chǎn)生影響的食物[2]

參考文獻(xiàn)：

[1]白向榮，張青霞，王育琴,等. 全國(guó)臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)年度報(bào)告（2024年）. 藥物不良反應(yīng)雜志，2025，27(08):449-457. DOI:10.3760/cma.j.cn114015-20250522-00281

[2]中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)甲狀腺疾病防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)左甲狀腺素應(yīng)用專(zhuān)家指導(dǎo)建議專(zhuān)家委員會(huì)。左甲狀腺素應(yīng)用專(zhuān)家指導(dǎo)建議[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2025, 45 (5): 435-448.

[3]田英超，章開(kāi)，曾冰清，等。左甲狀腺素鈉片臨床使用情況調(diào)研[J]. 中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2020, 17 (5): 341-344.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)。成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2017, 33 (2): 167-180.

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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