隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，醫(yī)療服務(wù)供需方、保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多方主體的參與復(fù)雜化、深度化，醫(yī)保詐騙的形式也呈現(xiàn)多元現(xiàn)象。其中，最為常見的騙保主體是參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店。

1.以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)保詐騙案件中，其主要形式為過度診療、超標(biāo)收費(fèi)、串項(xiàng)收費(fèi)、低標(biāo)準(zhǔn)收治住院等違法行為；
2.在以定點(diǎn)藥店為主體的醫(yī)保詐騙案中，其主要形式為非醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、將醫(yī)保目錄外藥品及保健品串換城醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進(jìn)行結(jié)算、開具虛假購藥單據(jù)為參保人員刷卡返現(xiàn)、藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)不符等違規(guī)行為；
3.在以參保個(gè)人為主體的醫(yī)保詐騙案中，其主要形式為偽造住院、偽造病例、偽造票據(jù)、虛開診療項(xiàng)目、虛開用藥醫(yī)囑、虛假入庫、冒名使用醫(yī)�？ǖ冗`法行為；
4.在以基本醫(yī)保政府主管部門為主體的醫(yī)保詐騙案中，其主要詐騙形式為利用行政權(quán)力違法使用基金，網(wǎng)購虛假住院發(fā)票、醫(yī)學(xué)資料等。

但是，在司法實(shí)務(wù)中，醫(yī)保詐騙案件的犯罪主體并非上述的單一主體，而是復(fù)雜的“合謀”騙保，醫(yī)患雙方基于利益捆綁聯(lián)手騙保，采取掛床、串換醫(yī)保結(jié)算診療項(xiàng)目、虛假住院等手段，甚至出現(xiàn)了專門的“倒賣團(tuán)伙”。
針對(duì)此類醫(yī)保詐騙行為，經(jīng)總結(jié)，主要有四種違法違規(guī)可能：
1.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
2.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
3.將不屬于醫(yī)�；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)�；鸾Y(jié)算；
4.違反診療規(guī)范，過度診療、過度檢查、超量開藥

為此，我國出臺(tái)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域大吉欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》，從以下三方面著力，著重打擊醫(yī)保詐騙犯罪：1.聚焦顧客、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域；2.聚焦重點(diǎn)藥品、耗材；3.聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為。除此以外，2023年5月出臺(tái)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》詳細(xì)說明，各部門要明確各方職責(zé)、做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管、健全完善制度機(jī)制、強(qiáng)化保障措施，綜合運(yùn)用多種監(jiān)管方式，不斷完善長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)�；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)�；鸬倪`法行為，堅(jiān)決守住醫(yī)�；鸢踩拙�，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民的根本利益。

杭州刑事律師葉斌簡(jiǎn)介
葉斌 律師 浙江允道律師事務(wù)所主任、創(chuàng)始合伙人
截至2023年，葉斌律師已執(zhí)業(yè)15年，一直專注于刑事辯護(hù)與研究，法學(xué)理論功底深厚，法律實(shí)務(wù)和訴訟技巧嫻熟，在詐騙犯罪、新型網(wǎng)絡(luò)犯罪、經(jīng)濟(jì)犯罪等刑事領(lǐng)域積累了豐富的實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，已成功辦理400多件取保、緩刑、無罪、罪輕等成功案例。
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