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在腫瘤科的診室里，我們經(jīng)常面臨一道殘酷的選擇題。

一邊是冷冰冰的生存期數(shù)據(jù)，一邊是滾燙的家庭積蓄。特別是對(duì)于膽道癌（BTC）這種被稱為“癌中之王”的難治性腫瘤，每一次治療方案的更新，都牽動(dòng)著無數(shù)患者家庭的心。

最近，一項(xiàng)來自法國的多中心真實(shí)世界研究，為我們算了一筆精細(xì)賬。這項(xiàng)研究不僅告訴我們新藥到底“靈不靈”，更重要的是，它揭示了一個(gè)長期被忽視的問題：我們的藥，是不是用“多”了？

今天，我們就來聊聊這篇發(fā)表在《Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology》上的重磅研究，看看在免疫治療時(shí)代，我們?nèi)绾斡酶斆鞯霓k法，爭(zhēng)取更多的生機(jī)。

一個(gè)真實(shí)的困境：老李的抉擇

讓我們先把目光投向66歲的老李（化名）。老李身體一直硬朗，直到最近出現(xiàn)皮膚發(fā)黃、腹痛，一查竟是晚期膽道癌。

醫(yī)生告訴老李的兒子，如果是幾年前，標(biāo)準(zhǔn)治療方案就是“吉西他濱+順鉑”（GemCis化療），雖然便宜，但效果有限。

現(xiàn)在，有了新希望——在化療基礎(chǔ)上加上免疫藥物“度伐利尤單抗”（Durvalumab）。臨床試驗(yàn)（TOPAZ-1）數(shù)據(jù)顯示，這能延長生存期。

但是，賬單也隨之而來。加上免疫藥，費(fèi)用直線上升。老李一家陷入了兩難：這朵花的錢，到底能換來多大的獲益？

這不僅是老李的困境，也是剛才提到的這項(xiàng)法國研究試圖回答的核心問題。

真實(shí)世界的數(shù)據(jù)：濾鏡之外的真相

我們聽?wèi)T了臨床試驗(yàn)中那些令人振奮的數(shù)據(jù)，但當(dāng)藥物真正應(yīng)用到形形色色的普通患者身上時(shí)，效果還會(huì)那么好嗎？

這項(xiàng)研究回顧了70位膽道癌患者的數(shù)據(jù)。其中一部分人只用了傳統(tǒng)的化療（GemCis），另一部分人則加上了免疫藥物度伐利尤單抗（GemCis-Durvalumab）。

結(jié)果顯示，加上免疫藥確實(shí)有用，但并沒有想象中那么“神乎其神”：

無進(jìn)展生存期（PFS）：加了免疫藥的患者，病情穩(wěn)定不惡化的時(shí)間中位數(shù)是 7.4個(gè)月，而只做化療的是 6.1個(gè)月 。

你可能會(huì)問：“花了那么多錢，就為了這零點(diǎn)幾個(gè)月的差別？”

別急，數(shù)據(jù)的解讀不能只看中位數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，雖然短期看差別不大，但免疫治療存在“拖尾效應(yīng)”。也就是說，對(duì)于一部分起效的患者，獲益是長期的。在其他研究中也證實(shí)，隨著時(shí)間推移，免疫治療帶來的生存優(yōu)勢(shì)會(huì)更明顯 。

而且，真實(shí)世界的患者往往比臨床試驗(yàn)中的“精挑細(xì)選”的患者病情更復(fù)雜、并發(fā)癥更多，這可能也是數(shù)據(jù)略顯“保守”的原因 。

算一筆經(jīng)濟(jì)賬：從173歐元到36342歐元

接下來是這項(xiàng)研究最震撼的部分——經(jīng)濟(jì)毒性分析。

研究人員統(tǒng)計(jì)了治療成本（僅計(jì)算藥物費(fèi)用）：

如果你只用傳統(tǒng)的雙藥化療，每個(gè)患者的平均治療成本極其低廉，約為 173歐元（約合人民幣一千多元）。

一旦加上度伐利尤單抗，每個(gè)患者的中位治療成本飆升至 36,342歐元（約合人民幣27萬多元）。

從173到36342，費(fèi)用的鴻溝是巨大的。對(duì)于許多家庭來說，這不僅僅是數(shù)字，而是賣房賣車的現(xiàn)實(shí)壓力。

既然藥有效，但又太貴，有沒有辦法既保住療效，又降低費(fèi)用呢？

研究人員給出了一個(gè)非常有價(jià)值的思路：優(yōu)化劑量。

關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：我們要么“浪費(fèi)”了藥，要么“虧”了錢

目前的度伐利尤單抗，通常采用的是**“固定劑量”**，即不管你體重多少，一律打1500mg 。

這個(gè)劑量的設(shè)定，是基于西方人平均體重75kg來計(jì)算的（相當(dāng)于20mg/kg）。

但是，現(xiàn)實(shí)中很多患者，尤其是亞洲患者或因病消瘦的患者，體重根本不到75kg。這就意味著，對(duì)于體重較輕的患者，1500mg其實(shí)是“超量”了。

研究團(tuán)隊(duì)做了一個(gè)模擬測(cè)算：

如果不再“一刀切”地用1500mg，而是根據(jù)患者的體重來精準(zhǔn)給藥（比如按體重20mg/kg計(jì)算），或者采用更低的固定劑量（如1125mg），會(huì)發(fā)生什么？

結(jié)果令人驚喜：

省錢：如果改用1125mg的劑量，每位患者的治療成本中位數(shù)可以下降約 10,326歐元（約合人民幣8萬元）。

不減效：研究對(duì)比了接受不同相對(duì)劑量（>20mg/kg 和 ≤20mg/kg）的患者，發(fā)現(xiàn)接受“較低相對(duì)劑量”（即體重較重、相對(duì)劑量較?。┑幕颊撸嫫诜炊茫∣S 12.8個(gè)月 vs 8.9個(gè)月）。

這說明了什么？說明**“多即是好”在免疫治療中可能并不成立**。對(duì)于體重較輕的患者，盲目使用1500mg的大劑量，不僅浪費(fèi)了藥物，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可能并沒有帶來額外的生存獲益 。

未來的變局：K藥入場(chǎng)，價(jià)格戰(zhàn)打響？

除了優(yōu)化劑量，該研究還提到了另一個(gè)破局的關(guān)鍵——競(jìng)爭(zhēng)。

另一種著名的免疫藥物帕博利珠單抗（俗稱K藥），最近也被批準(zhǔn)用于膽道癌的治療 。

隨著更多免疫藥物獲批適應(yīng)癥，患者將擁有更多的選擇權(quán)。這不僅意味著治療方案的豐富，更意味著通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，昂貴的“救命藥”有望進(jìn)一步降價(jià)。

聰明的患者，需要聰明的治療策略

回到開頭老李的故事。這項(xiàng)研究給我們的啟示，絕不僅僅是幾個(gè)冷冰冰的數(shù)字。

療效是肯定的，但預(yù)期要理性：免疫聯(lián)合化療確實(shí)是目前膽道癌的一線標(biāo)準(zhǔn)，能帶來生存獲益，但真實(shí)世界的數(shù)據(jù)告訴我們，它不是“神藥”，個(gè)體差異很大 。

如果患者體重較輕（低于75kg），現(xiàn)行的固定劑量（1500mg）可能存在“溢出”。雖然目前臨床上還不能隨意更改說明書推薦的劑量，但這位醫(yī)生和患者提供了極其重要的參考——在經(jīng)濟(jì)極度困難的情況下，探索基于體重的劑量調(diào)整，或許是一個(gè)在“治得起”和“治得好”之間尋找平衡的未來方向 。

隨著K藥等更多藥物的入局，以及醫(yī)保政策的跟進(jìn)，昂貴藥物的可及性正在變好。再做決定前，多問一句：“有沒有其他獲批的、性價(jià)比更高的同類藥物？”

醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，不僅在于發(fā)明新藥，更在于如何更精準(zhǔn)、更經(jīng)濟(jì)地使用這些藥物。希望每一分“救命錢”，都能花在刀刃上，換來實(shí)實(shí)在在的生命長度。

參考資料： Luciani L, Carlier C, Leuk L, Clarenne J, Lepage V, Perrier M, Bouché O, Gigante E, Slimano F. Clinical and Economic Outcomes of Adding Durvalumab to Gemcitabine/Cisplatin in Advanced Biliary Tract Cancers: A Multicenter Descriptive Study. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2025 Nov 19:102733. doi: 10.1016/j.clinre.2025.102733. Epub ahead of print. PMID: 41271098.

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