2019年5月，國(guó)家衛(wèi)生健康委組織制定的《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2019版）》正式對(duì)外發(fā)布。其中，包含關(guān)于電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)。

其后，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)多次強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院評(píng)級(jí)要過(guò)“電子病歷關(guān)”，按照相關(guān)規(guī)定，2019年，所有三級(jí)醫(yī)院電子病歷要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上；到2020年，所有三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)4級(jí)以上，二級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上。

顯然，達(dá)到一定的電子病歷評(píng)價(jià)等級(jí)，已成為醫(yī)院評(píng)級(jí)時(shí)必須面對(duì)的問(wèn)題。醫(yī)院his系統(tǒng)則可以助力醫(yī)院更好進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)建設(shè)。

嘉訊醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

一、9個(gè)等級(jí)

每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷各個(gè)局部系統(tǒng)的要求和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求。

0 級(jí)：未形成電子病歷系統(tǒng)

1 級(jí)：獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立

2 級(jí)：醫(yī)療信息部門(mén)內(nèi)部交換

3 級(jí)：部門(mén)間數(shù)據(jù)交換

4 級(jí)：全院信息共享，初級(jí)醫(yī)療決策支持

5 級(jí)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級(jí)醫(yī)療決策支持

6 級(jí)：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持

7 級(jí)：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享

8 級(jí)：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升

嘉訊醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

二、近年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)院通過(guò)率不高，難度不斷增加

從2011年衛(wèi)生部下發(fā)了《電子病歷功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》以來(lái)，便在全國(guó)范圍內(nèi)掀起了一股電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的熱潮，全國(guó) 50% 的三甲醫(yī)院均參與了等級(jí)測(cè)評(píng)。國(guó)家衛(wèi)健委每年進(jìn)行兩輪電子病歷等級(jí)評(píng)審，上半年一般在五、六月份，下半年一般在九、十月份。由近幾年的《電子病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)審結(jié)果來(lái)看，目前我國(guó)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平整體不高，且年通過(guò)率較低，為20%-30%，每年約在10家左右。

由于醫(yī)院在參與醫(yī)院his系統(tǒng)建設(shè)的過(guò)程中對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解有差異，每家醫(yī)院都會(huì)有自己的亮點(diǎn)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解也越來(lái)越透徹，所以標(biāo)準(zhǔn)正逐年提升，專(zhuān)家進(jìn)行越來(lái)越嚴(yán)格的審查。此次規(guī)定發(fā)表，普遍認(rèn)為難度在增加。

嘉訊醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

三、重點(diǎn)考察兩個(gè)方面

任何考察項(xiàng)目都有重點(diǎn)，電子病歷評(píng)級(jí)也不例外：

1.醫(yī)院his系統(tǒng)中的電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)功能的考察。在評(píng)審的過(guò)程中，考察電子病歷系統(tǒng)是否已實(shí)現(xiàn)相應(yīng)評(píng)價(jià)等級(jí)需要的功能。

2.對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院his系統(tǒng)功能應(yīng)用范圍的考察。評(píng)審的過(guò)程中，需準(zhǔn)備如下數(shù)據(jù)：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；知識(shí)庫(kù)及經(jīng)驗(yàn)的積累數(shù)量，如靜態(tài)知識(shí)庫(kù)種類(lèi)和數(shù)量等；醫(yī)院相關(guān)流程及管理制度，如處方點(diǎn)評(píng)、危急值等完善的管理制度等；其他要求上報(bào)數(shù)據(jù)等。

嘉訊醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

四、電子病歷建設(shè)抓住兩個(gè)點(diǎn)

1.醫(yī)院his系統(tǒng)是“一把手”工程

“一把手”工程，不僅僅是指在資金上給予支持，由于醫(yī)院信息化需要改變固有的管理模式、改造和簡(jiǎn)化原有的復(fù)雜業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程再造，從而必將會(huì)觸動(dòng)相關(guān)部門(mén)及人員的利益，且改變?cè)懈脑炝鞒桃脖貙?huì)引起抵觸，應(yīng)用推廣的困難和阻力會(huì)比較大，故必須由領(lǐng)導(dǎo)牽頭，才能保證信息化改革的順利進(jìn)展。

2.以患者安全、智能提醒、醫(yī)療質(zhì)量為核心進(jìn)行需求設(shè)計(jì)

醫(yī)院his系統(tǒng)的建設(shè)最終目的是更好地服務(wù)于患者，在信息化建設(shè)的過(guò)程中，以病人為中心，規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化就醫(yī)流程、提升臨床診療質(zhì)量和效率是醫(yī)院臨床管理永恒不變的主題。項(xiàng)目初期務(wù)必仔細(xì)研讀標(biāo)準(zhǔn)、充分調(diào)研，圍繞著標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際流程，設(shè)計(jì)最大可能地滿(mǎn)足界面友好，減少操作，智能輔助操作、輔助診療等要求，幫助臨床一線醫(yī)務(wù)工作者安全、高效、智能地完成診療服務(wù)，讓醫(yī)務(wù)工作者逐步建立病歷規(guī)范意識(shí)，減少一些由于失誤產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛、緩解醫(yī)院“三長(zhǎng)一短”的問(wèn)題，最大限度的方便患者就醫(yī)。

嘉訊醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

五、電子病歷建設(shè)的思路

電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的思路一般為：前期，仔細(xì)研讀標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院特色的評(píng)價(jià)項(xiàng)對(duì)應(yīng)的功能。中期，注重信息化的全院推廣使用，每月統(tǒng)計(jì)應(yīng)用數(shù)。后期，建設(shè)特色醫(yī)院his系統(tǒng)的亮點(diǎn)。

具體建設(shè)思路按級(jí)別不同分別為：

1.五級(jí)建設(shè)。主體建設(shè)可分為三期，分三年規(guī)劃：一期，以臨床數(shù)據(jù)中心為主，臨床知識(shí)庫(kù)、藥品閉環(huán)為輔；二期，充分建設(shè)臨床管理、高階臨床及輔助管理系統(tǒng)（如手麻、重癥、血透、康復(fù)）；三期，信息化特色建設(shè)：患者服務(wù)（如微信支付）、BI、運(yùn)營(yíng)管理等。

2.六級(jí)建設(shè)。主體建設(shè)可分為三期，至少分三年規(guī)劃：一期，主要打基礎(chǔ)階段，實(shí)現(xiàn)臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)及管理系統(tǒng)、臨床數(shù)據(jù)中心；二期，主要實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)、高級(jí)CDSS、CA 簽名、不良事件管理；三期，信息化特色建設(shè)：科研管理、臨床結(jié)構(gòu)化質(zhì)控，可提供客制化特色應(yīng)用建設(shè)（如語(yǔ)音病歷、大數(shù)據(jù)分析、精準(zhǔn)給藥管理等）。

3.七級(jí)建設(shè)。主體建設(shè)可分為四期，建議至少五年規(guī)劃以上：

一期，實(shí)現(xiàn) 5 級(jí)：實(shí)現(xiàn)臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)及管理系統(tǒng)、臨床數(shù)據(jù)中心；

二期，實(shí)現(xiàn) 6級(jí)：全流程閉環(huán)、高級(jí) CDSS、CA 簽名、不良事件管理；

三期，實(shí)現(xiàn) 7 級(jí)：區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢、區(qū)域級(jí)臨床知識(shí)庫(kù)、區(qū)域級(jí)CDSS、區(qū)域級(jí)無(wú)紙化病歷。

四期，應(yīng)用深化：區(qū)域信息調(diào)閱、區(qū)域健康大數(shù)據(jù)分析。

嘉訊醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

六、電子病歷應(yīng)用難點(diǎn)

1.臨床醫(yī)生抵觸

由于結(jié)構(gòu)化電子病歷的實(shí)施，徹底的改變了臨床醫(yī)生傳統(tǒng)的病歷書(shū)寫(xiě)方式。在書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)候，為使病歷規(guī)范、及時(shí)，醫(yī)院his系統(tǒng)會(huì)設(shè)置很多質(zhì)控的條件。如入院記錄必須在入院 8 h 內(nèi)完成；出院記錄必須在患者出院 24 h 能完成；病歷提交之后，不能隨意的重抄，隨意的修改等，需要修改病歷必須要向相關(guān)部門(mén)申請(qǐng)，并且在修改病歷的時(shí)候，會(huì)產(chǎn)生留痕記錄等。遏制了以往醫(yī)護(hù)人員不能按時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，病歷完成后反復(fù)修改，書(shū)寫(xiě)病歷不按病歷規(guī)范進(jìn)行簽字等行為，造成臨床醫(yī)生的諸多反對(duì)。另外確實(shí)存在部分醫(yī)生，尤其是年老醫(yī)生對(duì)計(jì)算機(jī)的操作問(wèn)題。建議在科室試點(diǎn)時(shí)先抓骨干培訓(xùn)，然后再進(jìn)行推廣。遵循整體規(guī)劃，分步實(shí)施，先易后難的原則。

2.病歷模板抽象

為使醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)病歷既規(guī)范完整，又方便快捷，醫(yī)務(wù)質(zhì)量管理人員能更好地實(shí)時(shí)監(jiān)控病歷質(zhì)量，對(duì)病歷今后做深層次的數(shù)據(jù)挖掘，電子病歷系統(tǒng)中需要設(shè)計(jì)大量正規(guī)的結(jié)構(gòu)化的病歷模塊。然而對(duì)以往的紙質(zhì)病歷進(jìn)行總結(jié)，抽象出通用病歷模板，是進(jìn)行結(jié)構(gòu)化過(guò)程中遇到的最大問(wèn)題。

3.病歷的專(zhuān)業(yè)化人才培養(yǎng)

在臨床應(yīng)用中，多數(shù)醫(yī)生缺乏專(zhuān)業(yè)計(jì)算機(jī)知識(shí)；而多數(shù)軟件公司工作人員對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)，尤其是專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、規(guī)范不清楚，在病歷的實(shí)施中很易造成二者的溝通障礙，在模板的制作中很難提煉出比較通用的，結(jié)構(gòu)化程度較高的模板，造成病歷只是實(shí)現(xiàn)了紙質(zhì)病歷的電子化，而沒(méi)有提高病歷的附加價(jià)值。

嘉訊醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

這需要醫(yī)院加大此方面人才的投入，不僅從醫(yī)學(xué)院招聘相關(guān)人才，更要加大科室人員的培訓(xùn)力度。要求科室相關(guān)人員增強(qiáng)跟臨床相關(guān)業(yè)務(wù)室人員科的溝通，學(xué)習(xí)相關(guān)的臨床業(yè)務(wù)知識(shí)，增強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)素養(yǎng)；還要求科室人員跟公司的相關(guān)實(shí)施人員多溝通，了解并掌握產(chǎn)品的特點(diǎn)。

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