2019年5月，國家衛(wèi)生健康委組織制定的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019版）》正式對外發(fā)布。其中，包含關(guān)于電子病歷應(yīng)用功能水平分級。

其后，國家衛(wèi)生健康委員會多次強調(diào)了醫(yī)院評級要過“電子病歷關(guān)”，按照相關(guān)規(guī)定，2019年，所有三級醫(yī)院電子病歷要達到分級評價3級以上；到2020年，所有三級醫(yī)院要達到分級評價4級以上，二級醫(yī)院要達到分級評價3級以上。

顯然，達到一定的電子病歷評價等級，已成為醫(yī)院評級時必須面對的問題。醫(yī)院his系統(tǒng)則可以助力醫(yī)院更好進行電子病歷系統(tǒng)建設(shè)。

嘉訊醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

一、9個等級

每一等級的標準包括電子病歷各個局部系統(tǒng)的要求和對醫(yī)療機構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求。

0 級：未形成電子病歷系統(tǒng)

1 級：獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立

2 級：醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換

3 級：部門間數(shù)據(jù)交換

4 級：全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持

5 級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持

6 級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持

7 級：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享

8 級：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升

嘉訊醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

二、近年來國內(nèi)醫(yī)院通過率不高，難度不斷增加

從2011年衛(wèi)生部下發(fā)了《電子病歷功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準（試行）》以來，便在全國范圍內(nèi)掀起了一股電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的熱潮，全國 50% 的三甲醫(yī)院均參與了等級測評。國家衛(wèi)健委每年進行兩輪電子病歷等級評審，上半年一般在五、六月份，下半年一般在九、十月份。由近幾年的《電子病歷分級標準》評審結(jié)果來看，目前我國電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平整體不高，且年通過率較低，為20%-30%，每年約在10家左右。

由于醫(yī)院在參與醫(yī)院his系統(tǒng)建設(shè)的過程中對標準的理解有差異，每家醫(yī)院都會有自己的亮點，對標準的理解也越來越透徹，所以標準正逐年提升，專家進行越來越嚴格的審查。此次規(guī)定發(fā)表，普遍認為難度在增加。

嘉訊醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

三、重點考察兩個方面

任何考察項目都有重點，電子病歷評級也不例外：

1.醫(yī)院his系統(tǒng)中的電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)功能的考察。在評審的過程中，考察電子病歷系統(tǒng)是否已實現(xiàn)相應(yīng)評價等級需要的功能。

2.對實現(xiàn)醫(yī)院his系統(tǒng)功能應(yīng)用范圍的考察。評審的過程中，需準備如下數(shù)據(jù)：應(yīng)用統(tǒng)計數(shù)據(jù)；知識庫及經(jīng)驗的積累數(shù)量，如靜態(tài)知識庫種類和數(shù)量等；醫(yī)院相關(guān)流程及管理制度，如處方點評、危急值等完善的管理制度等；其他要求上報數(shù)據(jù)等。

嘉訊醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

四、電子病歷建設(shè)抓住兩個點

1.醫(yī)院his系統(tǒng)是“一把手”工程

“一把手”工程，不僅僅是指在資金上給予支持，由于醫(yī)院信息化需要改變固有的管理模式、改造和簡化原有的復(fù)雜業(yè)務(wù)流程，實現(xiàn)業(yè)務(wù)流程再造，從而必將會觸動相關(guān)部門及人員的利益，且改變原有改造流程也必將會引起抵觸，應(yīng)用推廣的困難和阻力會比較大，故必須由領(lǐng)導(dǎo)牽頭，才能保證信息化改革的順利進展。

2.以患者安全、智能提醒、醫(yī)療質(zhì)量為核心進行需求設(shè)計

醫(yī)院his系統(tǒng)的建設(shè)最終目的是更好地服務(wù)于患者，在信息化建設(shè)的過程中，以病人為中心，規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化就醫(yī)流程、提升臨床診療質(zhì)量和效率是醫(yī)院臨床管理永恒不變的主題。項目初期務(wù)必仔細研讀標準、充分調(diào)研，圍繞著標準，結(jié)合醫(yī)院實際流程，設(shè)計最大可能地滿足界面友好，減少操作，智能輔助操作、輔助診療等要求，幫助臨床一線醫(yī)務(wù)工作者安全、高效、智能地完成診療服務(wù)，讓醫(yī)務(wù)工作者逐步建立病歷規(guī)范意識，減少一些由于失誤產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛、緩解醫(yī)院“三長一短”的問題，最大限度的方便患者就醫(yī)。

嘉訊醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

五、電子病歷建設(shè)的思路

電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的思路一般為：前期，仔細研讀標準，結(jié)合醫(yī)院實際工作流程，實現(xiàn)醫(yī)院特色的評價項對應(yīng)的功能。中期，注重信息化的全院推廣使用，每月統(tǒng)計應(yīng)用數(shù)。后期，建設(shè)特色醫(yī)院his系統(tǒng)的亮點。

具體建設(shè)思路按級別不同分別為：

1.五級建設(shè)。主體建設(shè)可分為三期，分三年規(guī)劃：一期，以臨床數(shù)據(jù)中心為主，臨床知識庫、藥品閉環(huán)為輔；二期，充分建設(shè)臨床管理、高階臨床及輔助管理系統(tǒng)（如手麻、重癥、血透、康復(fù)）；三期，信息化特色建設(shè)：患者服務(wù)（如微信支付）、BI、運營管理等。

2.六級建設(shè)。主體建設(shè)可分為三期，至少分三年規(guī)劃：一期，主要打基礎(chǔ)階段，實現(xiàn)臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)及管理系統(tǒng)、臨床數(shù)據(jù)中心；二期，主要實現(xiàn)全流程閉環(huán)、高級CDSS、CA 簽名、不良事件管理；三期，信息化特色建設(shè)：科研管理、臨床結(jié)構(gòu)化質(zhì)控，可提供客制化特色應(yīng)用建設(shè)（如語音病歷、大數(shù)據(jù)分析、精準給藥管理等）。

3.七級建設(shè)。主體建設(shè)可分為四期，建議至少五年規(guī)劃以上：

一期，實現(xiàn) 5 級：實現(xiàn)臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)及管理系統(tǒng)、臨床數(shù)據(jù)中心；

二期，實現(xiàn) 6級：全流程閉環(huán)、高級 CDSS、CA 簽名、不良事件管理；

三期，實現(xiàn) 7 級：區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢、區(qū)域級臨床知識庫、區(qū)域級CDSS、區(qū)域級無紙化病歷。

四期，應(yīng)用深化：區(qū)域信息調(diào)閱、區(qū)域健康大數(shù)據(jù)分析。

嘉訊醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

六、電子病歷應(yīng)用難點

1.臨床醫(yī)生抵觸

由于結(jié)構(gòu)化電子病歷的實施，徹底的改變了臨床醫(yī)生傳統(tǒng)的病歷書寫方式。在書寫病歷的時候，為使病歷規(guī)范、及時，醫(yī)院his系統(tǒng)會設(shè)置很多質(zhì)控的條件。如入院記錄必須在入院 8 h 內(nèi)完成；出院記錄必須在患者出院 24 h 能完成；病歷提交之后，不能隨意的重抄，隨意的修改等，需要修改病歷必須要向相關(guān)部門申請，并且在修改病歷的時候，會產(chǎn)生留痕記錄等。遏制了以往醫(yī)護人員不能按時完成病歷書寫，病歷完成后反復(fù)修改，書寫病歷不按病歷規(guī)范進行簽字等行為，造成臨床醫(yī)生的諸多反對。另外確實存在部分醫(yī)生，尤其是年老醫(yī)生對計算機的操作問題。建議在科室試點時先抓骨干培訓(xùn)，然后再進行推廣。遵循整體規(guī)劃，分步實施，先易后難的原則。

2.病歷模板抽象

為使醫(yī)護人員書寫病歷既規(guī)范完整，又方便快捷，醫(yī)務(wù)質(zhì)量管理人員能更好地實時監(jiān)控病歷質(zhì)量，對病歷今后做深層次的數(shù)據(jù)挖掘，電子病歷系統(tǒng)中需要設(shè)計大量正規(guī)的結(jié)構(gòu)化的病歷模塊。然而對以往的紙質(zhì)病歷進行總結(jié)，抽象出通用病歷模板，是進行結(jié)構(gòu)化過程中遇到的最大問題。

3.病歷的專業(yè)化人才培養(yǎng)

在臨床應(yīng)用中，多數(shù)醫(yī)生缺乏專業(yè)計算機知識；而多數(shù)軟件公司工作人員對醫(yī)學知識，尤其是專業(yè)性很強的醫(yī)學術(shù)語、規(guī)范不清楚，在病歷的實施中很易造成二者的溝通障礙，在模板的制作中很難提煉出比較通用的，結(jié)構(gòu)化程度較高的模板，造成病歷只是實現(xiàn)了紙質(zhì)病歷的電子化，而沒有提高病歷的附加價值。

嘉訊醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

這需要醫(yī)院加大此方面人才的投入，不僅從醫(yī)學院招聘相關(guān)人才，更要加大科室人員的培訓(xùn)力度。要求科室相關(guān)人員增強跟臨床相關(guān)業(yè)務(wù)室人員科的溝通，學習相關(guān)的臨床業(yè)務(wù)知識，增強自身的業(yè)務(wù)素養(yǎng)；還要求科室人員跟公司的相關(guān)實施人員多溝通，了解并掌握產(chǎn)品的特點。

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