61．下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔、不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之。

白話(huà)解讀：這一條論述的是太陽(yáng)病被嚴(yán)重誤治后，導(dǎo)致腎陽(yáng)突然衰微、虛陽(yáng)外越的危重證候，其典型表現(xiàn)是“晝?nèi)諢┰?，夜而安靜”。

核心病機(jī)：腎陽(yáng)驟虛，虛陽(yáng)浮越

• 誤治根源：先誤用瀉下法，重傷在里之陽(yáng)；又誤用發(fā)汗法，再損在表之陽(yáng)。兩次誤治，導(dǎo)致少陰腎陽(yáng)被嚴(yán)重耗傷。
• “晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?/strong>：白天屬陽(yáng)，人體虛弱的陽(yáng)氣得到自然界陽(yáng)氣的微弱幫助，勉強(qiáng)與體內(nèi)的陰寒邪氣抗?fàn)?。但這種抗?fàn)幨菬o(wú)力且紊亂的，故表現(xiàn)為煩躁不安，無(wú)法靜臥。這并非熱證，而是“虛陽(yáng)浮躁”的危象。
• “夜而安靜”：夜晚屬陰，人體本就虛弱的陽(yáng)氣，得不到天時(shí)之助，便無(wú)力再與陰寒抗?fàn)?，只能潛藏。此時(shí)的“安靜”并非是病情好轉(zhuǎn)，而是陽(yáng)氣衰敗、精神極度萎靡、似睡非睡的虛弱狀態(tài)
• 關(guān)鍵的鑒別診斷
• 不嘔：排除少陽(yáng)病。
• 不渴：排除陽(yáng)明里熱證。
• 無(wú)表證：排除太陽(yáng)病。
• 脈沉微：這是陽(yáng)虛的本質(zhì)暴露無(wú)疑！脈沉主病在里，微主陽(yáng)氣衰微。
• 身無(wú)大熱：可能有微熱，這是陰寒內(nèi)盛、虛陽(yáng)被格拒于外的假熱，與陽(yáng)明病的大熱完全不同。

治療方法：干姜附子湯
此方是單刀直入、急溫回陽(yáng)的典范。

• 組成：僅干姜、生附子兩味藥。
• 方解
• 生附子：力猛效捷，直入腎經(jīng)，用以振奮垂絕的元陽(yáng)。
• 干姜：溫守中焦脾陽(yáng)，與附子配伍，能增強(qiáng)回陽(yáng)救逆之力，并能固護(hù)中氣。
• 特點(diǎn)：藥味少，劑量相對(duì)大，且“頓服”（一次服下），旨在集中藥力，迅速挽回即將散亡的陽(yáng)氣。

臨床思維延伸與鑒別

1. 與相關(guān)煩躁證的鑒別：

本證 (干姜附子湯證)

大青龍湯證之煩躁

梔子豉湯證之虛煩

病機(jī)

腎陽(yáng)虛衰，虛陽(yáng)外越

表寒郁閉，內(nèi)有實(shí)熱

熱擾胸膈，心神不安

煩躁特點(diǎn)

晝煩夜靜，躁動(dòng)無(wú)力

煩躁劇烈，伴無(wú)汗身痛

心中懊憹，反復(fù)顛倒

關(guān)鍵脈癥

脈沉微，不渴，無(wú)大熱

脈浮緊，發(fā)熱惡寒

舌紅，苔薄黃，脈數(shù)

治療

回陽(yáng)救逆

解表清里

清宣郁熱

2. 與四逆湯的對(duì)比：

• 干姜附子湯：是四逆湯去甘草。甘草性緩，去之則使姜、附之藥力更迅猛直達(dá)，專(zhuān)為陽(yáng)氣暴脫、病情急迫而設(shè)。
• 四逆湯（附子、干姜、甘草）：回陽(yáng)救逆的同時(shí)，用甘草緩和藥性，兼顧中氣，適用于一般的陽(yáng)虛厥逆證。

總結(jié)：
第61條是辨識(shí)陽(yáng)虛煩躁的經(jīng)典條文。它教導(dǎo)我們，煩躁一癥，并非全部屬熱屬實(shí)。當(dāng)遇到“晝煩夜靜、脈沉微、身無(wú)大熱”這一組特征時(shí)，必須敏銳地意識(shí)到這是真寒假熱、陽(yáng)氣欲脫的危候。治療上必須果斷投以大辛大熱之品，急溫回陽(yáng)，干姜附子湯正是為此等危急重癥而設(shè)的“霹靂”之方。