剛剛，《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》以及《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》（2025年）正式發(fā)布，2026年1月1日起正式執(zhí)行。

這是醫(yī)保目錄調(diào)整中首次同步推出商保創(chuàng)新藥目錄，形成基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)同保障創(chuàng)新藥的雙軌格局。

01

114種藥品新增進(jìn)入、29種藥調(diào)出

另有19種藥品進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄

國家醫(yī)保局成立已經(jīng)進(jìn)行了8次國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整。

本次目錄調(diào)整新增114種藥品，其中50種1類創(chuàng)新藥，同時(shí)調(diào)出了29種臨床沒有供應(yīng)或可被其他藥物更好替代的藥品（其中9種尚有相同治療主成分的其他劑型在目錄內(nèi)，不減少目錄編號(hào)）。

本次調(diào)整后，目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種。

針對(duì)目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整中的銜接問題，政策明確過渡期安排，未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，給予其6個(gè)月的過渡期，2026年6月底前醫(yī)保基金可按原支付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付。

國家醫(yī)保局提醒，過渡期內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施做好銜接，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)替換。

02

醫(yī)保目錄落地

掛網(wǎng)、進(jìn)院設(shè)時(shí)限

為推動(dòng)新增藥品快速觸達(dá)患者，國家醫(yī)保局對(duì)落地流程提出明確時(shí)效要求。

首先是掛網(wǎng)環(huán)節(jié)，相關(guān)藥企需于2025年12月底前完成新增藥品在省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)的掛網(wǎng)，談判藥品掛網(wǎng)價(jià)不得高于目錄支付標(biāo)準(zhǔn)；協(xié)議期內(nèi)若有同通用名藥品上市，或參與現(xiàn)場競價(jià)的企業(yè)，其掛網(wǎng)價(jià)均受相應(yīng)限價(jià)約束。

在進(jìn)院環(huán)節(jié)上，醫(yī)保定點(diǎn)及工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)需于2026年2月底前召開藥事會(huì)，調(diào)整藥品配備或設(shè)立臨時(shí)采購綠色通道；政策特別強(qiáng)調(diào)，談判藥品不受 “一品兩規(guī)”、醫(yī)?？傤~限制、藥占比等因素影響，破除進(jìn)院壁壘。

支付端配套政策進(jìn)一步優(yōu)化，各地確定2026年基金預(yù)算時(shí)，對(duì)合理使用創(chuàng)新藥且不適用按病種支付的病例，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào) “特例單議”，醫(yī)保部門需按季度或月度組織專家評(píng)議，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，簡化流程提升效率。

此外，“雙通道” 藥品使用管理與基金支付監(jiān)測也被納入重點(diǎn)工作，確保供應(yīng)與基金安全平衡。

03

首版商保創(chuàng)新藥目錄發(fā)布

18家企業(yè)19個(gè)藥進(jìn)入

2025年醫(yī)保目錄調(diào)整的一大突破，是首次增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄，19種藥品入選，涉及18家藥企，并明確三大重點(diǎn)。

在支付邊界上，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，不計(jì)入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)及集采可替代品種監(jiān)測范圍。

商業(yè)健康保險(xiǎn)可將目錄內(nèi)藥品納入保障范圍，相關(guān)病例經(jīng)審核后可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)；國家醫(yī)保局鼓勵(lì)商保機(jī)構(gòu)據(jù)此設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍，支持有條件地區(qū)探索醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)與商?！耙徽臼健?結(jié)算。

國家醫(yī)保局提醒，各省醫(yī)保部門可探索支持定點(diǎn)零售藥店配備目錄內(nèi)藥品，做好終端價(jià)格監(jiān)測；同時(shí)支持將藥品配備情況接入“醫(yī)保藥品云平臺(tái)”，鼓勵(lì)開展真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)，為后續(xù)目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整提供依據(jù)。

附：2025版醫(yī)保目錄協(xié)議期內(nèi)談判藥品（部分）以及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（2025年）

信息來源：賽柏藍(lán)

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