來源：醫(yī)療器械經(jīng)銷商聯(lián)盟

編輯：江講

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440家！

醫(yī)保局突襲，醫(yī)院嚴(yán)查行動來了

12月15日，中國政府采購網(wǎng)發(fā)布《重慶市大渡口區(qū)2025年第三方機(jī)構(gòu)對醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保基金使用情況核查中標(biāo)（成交）結(jié)果公告》。這標(biāo)志著新一輪飛檢行動即將展開。

根據(jù)《公告》，此次重慶市大渡口區(qū)醫(yī)保局共采購6個采購包，分別聘請6家第三方服務(wù)供應(yīng)商，分批次對440家醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2024年1月1日至2024年12月31日的醫(yī)保基金展開核查，必要時可追溯檢查以前年度。具體分為：

• 第三方機(jī)構(gòu)供應(yīng)商1，負(fù)責(zé)對大渡口區(qū)35家醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開檢查；

• 第三方機(jī)構(gòu)供應(yīng)商2，負(fù)責(zé)對大渡口區(qū)81家醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)展開檢查。其中31家個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，42家藥店，8家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)只參與協(xié)議考核。

• 第三方機(jī)構(gòu)供應(yīng)商3，負(fù)責(zé)對大渡口區(qū)81家醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)展開檢查、其中31個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，42家藥店，8家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)只參與協(xié)議考核。

• 第三方機(jī)構(gòu)供應(yīng)商4，負(fù)責(zé)對大渡口區(qū)81家醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)展開檢查。其中31家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，42家藥店，8家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)只參與協(xié)議考核。

• 第三方機(jī)構(gòu)供應(yīng)商5，負(fù)責(zé)對大渡口區(qū)81家醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)展開檢查。其中31家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，42家藥店，8家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)只參與協(xié)議考核。

• 第三方機(jī)構(gòu)供應(yīng)商6，負(fù)責(zé)對大渡口區(qū)81家醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)展開檢查。其中32家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，42家藥店，其中7家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)只參與協(xié)議考核。

通過6支第三方專業(yè)團(tuán)隊加入，本次重慶市大渡口區(qū)在檢查顆粒度上，進(jìn)行明顯的細(xì)化和升級，檢查內(nèi)容包括：

• 聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗、腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等重點領(lǐng)域。

• 對過度診療行為的醫(yī)保監(jiān)管核查；開展針對違規(guī)超量開藥的專項核查；開展生育津貼騙保問題專項治理；

• 聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，對醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重要藥品和耗材重點核查。

值得注意的是，本輪行動縮短檢查周期，要求成交供應(yīng)商須在簽訂合同后至2026年1月10日前，根據(jù)要求完成核查工作，這將大幅擠壓其中違規(guī)的空間。

可以預(yù)見，本輪監(jiān)管的“探頭”和“牙齒”將異常鋒利。該區(qū)域內(nèi)大批醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，正處在一個被嚴(yán)密監(jiān)控和高壓治理的時期。

多省醫(yī)保局出手，

新一輪檢查風(fēng)暴襲來

今年以來，國家多次強(qiáng)調(diào)“嚴(yán)格醫(yī)?；鸨O(jiān)管”，隨著各地醫(yī)保局不斷深入，大數(shù)據(jù)監(jiān)管已成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要“殺手锏”。

12月10日，瓊海市人民政府發(fā)布《關(guān)于遴選第三方機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保基金現(xiàn)場檢查工作的公告》。

公告指出，第三方機(jī)構(gòu)主要參與對瓊海市8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和10家定點零售藥店開展現(xiàn)場，檢查數(shù)據(jù)時間段2024年1月至2025年11月。以及對瓊海市醫(yī)保中心開展倒查，檢查數(shù)據(jù)時間段2023年至2024年。其中：

• 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：重點核查臨床診療合理性、醫(yī)保目錄執(zhí)行準(zhǔn)確性、收費合規(guī)性、特殊病種及重點藥品使用規(guī)范性。

• 零售藥店：重點核查處方審核真實性、藥品追溯碼完整性、醫(yī)保結(jié)算藥品匹配度、藥師在崗履職情況及與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院合作合規(guī)性。

• 醫(yī)保中心：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定、基金收支及運行、參保登記和門診慢特病、醫(yī)療救助等保障待遇認(rèn)定和支付管理、費用審核及協(xié)議處理情況、異地就醫(yī)直接結(jié)算管理、內(nèi)部控制制度建設(shè)。

12月1日，山西省運城市醫(yī)保局發(fā)布《2025年醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管服務(wù)項目的采購公告》。通過引入“醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管服務(wù)”，對覆蓋運城市400家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)展開醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

據(jù)了解，本次行動自簽訂合同之日起1年，檢查內(nèi)容包括：

開展定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析服務(wù)、支持基于人工智能審核模型開展定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析服務(wù)，在服務(wù)期內(nèi)提供2次面向定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的專題數(shù)據(jù)分析服務(wù)并出具數(shù)據(jù)分析報等。

協(xié)助采購人對全市數(shù)據(jù)進(jìn)行宏觀問題分析，同時針對醫(yī)保政策、三目錄規(guī)定、飛檢違規(guī)案例、DRG違規(guī)行為等，根據(jù)需要為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展專題培訓(xùn)和答疑輔導(dǎo)服務(wù)。

12月2日，武漢市醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)?；鸨O(jiān)管大數(shù)據(jù)篩查服務(wù)項目合作協(xié)議》，明確自2025年12月2日起1年內(nèi)，通過第三方機(jī)構(gòu)，展開為期1年的醫(yī)?；饑?yán)查行動。

其中，檢查對象范圍擴(kuò)大，除了對全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保數(shù)據(jù)開展大數(shù)據(jù)篩查，還要求對不少于500家藥店數(shù)據(jù)開展違規(guī)問題篩查(不限于上一年度及其數(shù)量）。

多地醫(yī)保局引入第三方服務(wù)并擴(kuò)大檢查范圍，讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管從運動式整治走向常態(tài)化、制度化監(jiān)督。

檢查對象從大型醫(yī)院延伸到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、甚至參保人的行為，更清晰的表明，醫(yī)保監(jiān)管正在實現(xiàn)全覆蓋、無死角，通過常態(tài)化檢查形成持續(xù)震懾。

國家牽頭！

醫(yī)院查賬迎來最嚴(yán)時期

從國家大方向?qū)用鎭砜?，?dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管仍保持高壓態(tài)勢，其中，第三方大數(shù)據(jù)及智能化監(jiān)管已成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段。此前，國新辦在會議中指出：

今年7月，國家醫(yī)保局啟動了 智能監(jiān)管改革試點 ，覆蓋全國92個地區(qū)（含天津、河北等7個省份全域試點）及359家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步深化智能監(jiān)管應(yīng)用。

目前，全國多數(shù)地區(qū)已將大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)院端的日常監(jiān)管中：

11月28日，沈陽市醫(yī)保局率先發(fā)布《醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管改革試點工作方案》，要求到全市二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入事前提醒系統(tǒng)比例超80%，至2026年1月提升至95%以上；逐步拓展至一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

11月18日，據(jù)河南省紀(jì)委監(jiān)委消息，洛陽市紀(jì)委監(jiān)委持續(xù)深化大數(shù)據(jù)賦能強(qiáng)化監(jiān)督，建成覆蓋住院、門診、藥店三大場景的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，并通過數(shù)據(jù)比對精準(zhǔn)識別騙保等線索，檢查排查整改違規(guī)收費、過度檢測等問題21個。

11月11日，湖南懷化市人民政府，芷江縣依托大數(shù)據(jù)平臺，篩查住院費用異常、藥品使用超標(biāo)等疑點數(shù)據(jù)。自2025年1-10月，通過檢查共追回醫(yī)保基金202.38萬元，處罰機(jī)構(gòu)21家，暫停醫(yī)保服務(wù)8家。

在國家和各地政府的部署下，大數(shù)據(jù)和人工智能正成為監(jiān)管的核心工具，實現(xiàn)更高效、精準(zhǔn)的全流程監(jiān)控。隨著監(jiān)管的深入和技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)保基金監(jiān)管的“探頭”將越來越靈敏，檢查將成為一種無處不在的常態(tài)。

在此背景下，不僅大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店時刻保持高度警惕，與之密切關(guān)聯(lián)的企業(yè)及其工作人員也必須時刻保持警惕，合規(guī)經(jīng)營是重中之重。

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