北京
傳統(tǒng)的“?；尽闭Q生于我國(guó)基本醫(yī)保制度建設(shè)初期，其核心目標(biāo)是盡快擴(kuò)大覆蓋面，解決“看病難、看病貴”的突出矛盾。進(jìn)入新時(shí)代，這一內(nèi)涵亟須在保障范圍、保障對(duì)象和保障水平三個(gè)維度上進(jìn)行適應(yīng)性重塑與價(jià)值躍升。
從保障范圍看，新時(shí)代“保基本”需從靜態(tài)的基本醫(yī)療服務(wù)清單管理，向動(dòng)態(tài)優(yōu)化的價(jià)值導(dǎo)向型保障模式轉(zhuǎn)變。這一轉(zhuǎn)變應(yīng)涵蓋群眾的基本醫(yī)療服務(wù)、基本藥物、基本公共衛(wèi)生服務(wù)，并適度延伸至疾病全周期管理，探索慢病管理、康復(fù)醫(yī)療、預(yù)防保健等領(lǐng)域，以此體現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略中“預(yù)防為主”的方針，實(shí)現(xiàn)從“保治療”到“保健康”的理念升級(jí)。
從保障對(duì)象看，新時(shí)代的“保基本”應(yīng)實(shí)現(xiàn)真正的全民覆蓋，確保每一位社會(huì)成員都能享有基本醫(yī)療保障權(quán)利。除覆蓋傳統(tǒng)的職工和居民群體外，還應(yīng)打破身份界限，特別關(guān)注新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等群體的參保質(zhì)量，確保制度適應(yīng)就業(yè)形態(tài)的多樣化趨勢(shì)，促進(jìn)人口流動(dòng)下的保障公平。
從保障水平看，“保基本”的水平需與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展階段相適應(yīng)，堅(jiān)持適度原則。其重點(diǎn)不在于簡(jiǎn)單提升報(bào)銷比例，而在于切實(shí)減輕群眾實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療服務(wù)的可及性、有效性，核心是有效防范家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。同時(shí)，保障水平的衡量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)更加立體，不僅包括政策內(nèi)的報(bào)銷比例，還應(yīng)關(guān)注患者的實(shí)際自付費(fèi)用和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療需求變化，“?；尽泵媾R的新挑戰(zhàn)也隨之產(chǎn)生。
一方面是基金可持續(xù)性與需求不斷增長(zhǎng)的結(jié)構(gòu)性矛盾。我國(guó)基本醫(yī)保基金的籌資增速與宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展態(tài)勢(shì)緊密相關(guān)，收入端增速相對(duì)有限——2024年全國(guó)基本醫(yī)?；鹂偸杖胪仍鲩L(zhǎng)僅為4.4%，但在支出端需求卻呈現(xiàn)剛性、加速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，基金總支出同比增長(zhǎng)5.5%，收支增速出現(xiàn)“倒掛”，導(dǎo)致基金可持續(xù)性面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。具體來(lái)看，首先，人口老齡化加劇和慢性病發(fā)病率上升，推動(dòng)醫(yī)療需求持續(xù)增長(zhǎng)；其次，創(chuàng)新藥、基因療法等高新技術(shù)在帶來(lái)更優(yōu)療效的同時(shí)，其高昂的費(fèi)用也對(duì)“?；尽钡倪吔缧纬沙掷m(xù)挑戰(zhàn)；最后，人民群眾對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的向往，轉(zhuǎn)化為了對(duì)新藥、好藥、優(yōu)良服務(wù)的直接支付需求。這種“有限供給”與“無(wú)限需求”之間的矛盾，是新時(shí)代“?；尽泵媾R的最核心、最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。
另一方面是區(qū)域間發(fā)展不均衡導(dǎo)致的“?；尽彼讲町?。我國(guó)不同地區(qū)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源配置和人口年齡結(jié)構(gòu)等方面的顯著差異，對(duì)基本醫(yī)保的公平性產(chǎn)生了重要影響，具體體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是籌資能力差異。東部發(fā)達(dá)地區(qū)基金池更為充裕，中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)則相對(duì)薄弱，基金可持續(xù)性參差不齊。二是保障待遇差異。各地在醫(yī)保目錄范圍、報(bào)銷比例、封頂線等方面的“?；尽彼酱嬖诓罹啵绊懼贫鹊墓叫浴Ｈ轻t(yī)療資源虹吸效應(yīng)。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在少數(shù)地區(qū)，導(dǎo)致欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者跨區(qū)域就醫(yī)，加劇了區(qū)域間的不平衡。
面對(duì)這些挑戰(zhàn)，需積極探索相應(yīng)的優(yōu)化路徑，以確保制度可持續(xù)性與公平性的統(tǒng)一。
首先，破解基金可持續(xù)與需求增長(zhǎng)矛盾。一是開(kāi)源，構(gòu)建多層次保障體系。在“?；尽钡闹黧w框架之上，大力發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（如“惠民?！钡绕栈菪彤a(chǎn)品），形成層次清晰、功能互補(bǔ)的保障格局，分擔(dān)基本醫(yī)保壓力；同時(shí)，穩(wěn)步提高單位繳費(fèi)基數(shù)上限，完善籌資機(jī)制。二是節(jié)流，強(qiáng)化醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買者角色。未來(lái)需繼續(xù)擴(kuò)大集采覆蓋品種與深度，將藥品和醫(yī)用耗材的集中帶量采購(gòu)常態(tài)化、制度化，持續(xù)擠壓價(jià)格水分；通過(guò)支付方式改革和嚴(yán)格的基金監(jiān)管，遏制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)。三是提質(zhì)增效，擁抱價(jià)值醫(yī)療。將醫(yī)保的戰(zhàn)略目標(biāo)從單純的“控費(fèi)”轉(zhuǎn)向“價(jià)值提升”，即在可控成本內(nèi)實(shí)現(xiàn)健康產(chǎn)出最大化，對(duì)創(chuàng)新療法進(jìn)行精準(zhǔn)激勵(lì)。
其次，縮小區(qū)域間“?；尽彼讲罹唷?/strong>一是強(qiáng)化高層次統(tǒng)籌。全面做實(shí)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，在條件成熟時(shí)穩(wěn)步探索更高層次的統(tǒng)籌模式；加強(qiáng)中央和地方財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，依據(jù)人口老齡化程度、衛(wèi)生資源稟賦等因素設(shè)立加權(quán)系數(shù)，加大對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付力度，增強(qiáng)制度的整體抗風(fēng)險(xiǎn)能力和公平性。二是建立權(quán)責(zé)清晰的調(diào)整機(jī)制。中央負(fù)責(zé)制定“?；尽钡脑瓌t性框架和核心保障項(xiàng)目清單，確保全國(guó)范圍內(nèi)的基本公平；地方可在中央框架下，根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)水平和基金能力，適度調(diào)整報(bào)銷比例和支付標(biāo)準(zhǔn)。三是利用數(shù)字化技術(shù)彌合服務(wù)鴻溝。大力推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療、智慧醫(yī)療等服務(wù)模式，推動(dòng)檢查結(jié)果、藥品目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)，降低參保人跨省流動(dòng)成本；通過(guò)數(shù)字化手段將中心城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉至基層和欠發(fā)達(dá)地區(qū)，提升其醫(yī)療服務(wù)能力，從根本上緩解因醫(yī)療資源不均導(dǎo)致的保障水平差異。
此外，應(yīng)建立“?；尽眲?dòng)態(tài)評(píng)估和調(diào)整機(jī)制。定期評(píng)估保障范圍、保障水平與群眾需求、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的適配度，及時(shí)作出調(diào)整；構(gòu)建涵蓋臨床價(jià)值、成本效果與人群公平性的多維評(píng)估框架，績(jī)效評(píng)價(jià)體系不僅關(guān)注基金使用效率，更要聚焦群眾的獲得感和滿意度，確?！氨；尽闭嬲菁懊裆?。
在具體實(shí)施層面，上述路徑還需依托各類手段提升執(zhí)行效能。
一是深化支付方式改革。支付方式是基本醫(yī)保管理的核心工具，通過(guò)實(shí)施按病種付費(fèi)（DRG）、按病種分值付費(fèi)（DIP）等改革，可有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)?；鹗褂眯?，推動(dòng)醫(yī)保支付從“為服務(wù)過(guò)程買單”轉(zhuǎn)向“為服務(wù)結(jié)果和價(jià)值買單”。成功的DRG/DIP改革，需通過(guò)結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)等政策，引導(dǎo)醫(yī)院從“收入中心”向“成本與質(zhì)量中心”轉(zhuǎn)變；同時(shí)，利用大數(shù)據(jù)對(duì)病案質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、醫(yī)療結(jié)果進(jìn)行精細(xì)化監(jiān)管，防止“高套分”“分解住院”等行為，確保改革行穩(wěn)致遠(yuǎn)。
二是以數(shù)字技術(shù)提升治理能力現(xiàn)代化。利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)支付和監(jiān)管的強(qiáng)大引擎，能為“保基本”提供有力技術(shù)支撐。例如，國(guó)家醫(yī)保局推進(jìn)的醫(yī)保碼已覆蓋超10.8億人、連接80萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，大幅提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性和管理效率；依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，可打破數(shù)據(jù)孤島，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控，高效識(shí)別欺詐騙保、過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)行為，守護(hù)好人民的“看病錢”。同時(shí)，通過(guò)對(duì)海量醫(yī)療數(shù)據(jù)的深度挖掘分析，為藥品準(zhǔn)入談判、支付標(biāo)準(zhǔn)制定提供客觀依據(jù)，真正實(shí)現(xiàn)“用數(shù)據(jù)說(shuō)話、用數(shù)據(jù)決策”；2020年突發(fā)公共衛(wèi)生事件后，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、AI輔診等被納入價(jià)值評(píng)估研究，推動(dòng)醫(yī)保對(duì)數(shù)字健康技術(shù)的專項(xiàng)支付模式探索，也為參保人提供了更便捷的服務(wù)。
未來(lái)，醫(yī)療保障體系應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持“保基本”定位，同時(shí)探索創(chuàng)新路徑，在保障全民基本醫(yī)療需求、激勵(lì)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新、確?；痖L(zhǎng)期可持續(xù)這三大目標(biāo)之間找到最佳平衡點(diǎn)，為建設(shè)健康中國(guó)和實(shí)現(xiàn)共同富裕貢獻(xiàn)力量。（ZGYB-2025.11）
作者 | 朱銘來(lái) 南開(kāi)大學(xué)金融學(xué)院保險(xiǎn)學(xué)系教授、博士生導(dǎo)師、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任
來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)
編輯 | 符媚茹 徐冰冰 高鵬飛
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