法治日?qǐng)?bào)記者 李文茜 法治日?qǐng)?bào)通訊員 張寧 夏璐

外賣騎手在配送途中受傷，在獲得職業(yè)傷害保障賠償后，商業(yè)意外險(xiǎn)保險(xiǎn)公司以其已獲得職業(yè)傷害保障為由拒絕理賠，此舉是否合法？

近日，廣東省深圳市羅湖區(qū)人民法院審理一起涉及新業(yè)態(tài)勞動(dòng)者保險(xiǎn)理賠糾紛的案件，并作出判決。

法院審理查明，外賣騎手楊某所在的平臺(tái)B公司，通過A保險(xiǎn)公司為其投保了商業(yè)意外險(xiǎn)，保障內(nèi)容為意外身故和殘疾，保險(xiǎn)限額60萬元。該保險(xiǎn)以“按日自動(dòng)投保”方式生效，即楊某每日開始接單時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)扣取2.5元保費(fèi)并生成保單。但保單中有一項(xiàng)特別約定：若被保險(xiǎn)人被認(rèn)定為符合《新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員職業(yè)傷害保障辦法（試行）》中的職業(yè)傷害情形，且已獲得相關(guān)保障，則A公司不承擔(dān)該意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付責(zé)任。

2024年1月15日，楊某在一次派送途中發(fā)生交通事故，導(dǎo)致脛骨骨折。經(jīng)社保部門認(rèn)定，其傷情屬于職業(yè)傷害保障范圍，楊某據(jù)此獲得了相應(yīng)賠償。同年7月，楊某的傷殘等級(jí)被評(píng)定為十級(jí)。

隨后，楊某向A保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠意外傷害保險(xiǎn)金6萬元及鑒定費(fèi)2730元。A保險(xiǎn)公司以楊某已獲得職業(yè)傷害保障賠償為由，依據(jù)保單特別約定拒絕賠付。楊某遂將A保險(xiǎn)公司訴至法院。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于勞動(dòng)者獲得職業(yè)傷害保障賠償后，是否仍有權(quán)獲得商業(yè)意外險(xiǎn)賠償。

法院指出，涉案意外險(xiǎn)保費(fèi)由楊某賬戶逐日扣除，實(shí)質(zhì)投保人為楊某本人，屬于商業(yè)保險(xiǎn)范疇。由國(guó)家相關(guān)部門推行試點(diǎn)的職業(yè)傷害保障，屬于具有社會(huì)保障性質(zhì)的法定保險(xiǎn)，商業(yè)意外險(xiǎn)屬于自愿投保的商業(yè)契約保險(xiǎn)，二者性質(zhì)、功能與法律基礎(chǔ)均不相同，并行不悖，勞動(dòng)者依法享有同時(shí)獲得兩種保障賠償?shù)臋?quán)利。

而保險(xiǎn)公司在保單中以格式條款規(guī)定“獲得職業(yè)傷害保障則免責(zé)”，單方面免除了自身應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任，排除了被保險(xiǎn)人依法應(yīng)享有的主要權(quán)利，該條款應(yīng)屬無效。

綜上，法院判決A保險(xiǎn)公司應(yīng)向楊某支付意外傷害保險(xiǎn)金6萬元及鑒定費(fèi)2730元。該判決現(xiàn)已生效。本案承辦法官表示，職業(yè)傷害保障制度是為新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者構(gòu)筑的基礎(chǔ)性職業(yè)“安全網(wǎng)”，商業(yè)意外險(xiǎn)則是企業(yè)或個(gè)人自愿增加的補(bǔ)充保障，兩者并非替代關(guān)系。部分保險(xiǎn)公司在合同中設(shè)置“已獲工傷（職業(yè)傷害）賠償則不賠”的所謂“特別約定”，實(shí)質(zhì)上是利用格式條款不合理地免除自身責(zé)任，該做法既不符合保險(xiǎn)損失填補(bǔ)原則，亦有違公平正義。

法官提醒，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，不得通過不合理的免責(zé)條款剝奪新業(yè)態(tài)勞動(dòng)者獲得充分保障的合法權(quán)利。新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者如發(fā)生事故，應(yīng)積極主張自身權(quán)益，若遭遇保險(xiǎn)公司無理拒賠，要勇于通過法律途徑維護(hù)自身合法權(quán)益。

來源：法治日?qǐng)?bào)