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甲亢、眼病、甲減三箭齊發(fā)。

撰文丨醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

引文

2025年，甲狀腺疾病領(lǐng)域可謂碩果盈枝。從甲亢的精準(zhǔn)診斷到甲狀腺眼病的靶向突破，從甲減的個(gè)體化替代到罕見(jiàn)病的機(jī)制解密——我們不僅對(duì)常見(jiàn)甲狀腺疾病的認(rèn)知更加深入，更見(jiàn)證了治療理念的轉(zhuǎn)變。

值此年度收官之際，由醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道主辦的“探秘前行·2025內(nèi)分泌年度盤(pán)點(diǎn)——甲狀腺專(zhuān)場(chǎng)”圓滿落幕。本次專(zhuān)場(chǎng)榮幸邀請(qǐng)到中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院?jiǎn)沃移G教授擔(dān)任主席，李靜教授、李玉姝教授、滕曉春教授分別圍繞甲亢、甲狀腺眼病和甲減三大主題，系統(tǒng)梳理了年度關(guān)鍵進(jìn)展。本文將擷取精華，以饗讀者。

一、甲亢診療：從病因探源到治療革新

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李靜教授開(kāi)篇指出，2025年甲亢領(lǐng)域的研究呈現(xiàn)出“病因多元化、診斷精準(zhǔn)化、治療個(gè)體化”的特點(diǎn)。

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發(fā)病誘因的新認(rèn)識(shí)

研究發(fā)現(xiàn)，新冠病毒感染和疫苗接種可通過(guò)分子模擬機(jī)制誘發(fā)交叉免疫反應(yīng)，增加甲亢發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，甲狀腺微小癌熱消融術(shù)后，尤其是術(shù)前存在甲狀腺炎基礎(chǔ)的患者，甲亢發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。值得關(guān)注的是，噪聲暴露和焦慮被證實(shí)是可干預(yù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素——回歸分析顯示，降低噪聲暴露、減少焦慮有助于甲亢的預(yù)防。

遺傳方面，TSH受體基因突變所致甲亢不僅見(jiàn)于嬰幼兒，也可在兒童期和成年期起病，表現(xiàn)為輕度甲亢或亞臨床甲亢，常伴有眼距過(guò)寬、鼻梁矮平等甲狀腺外體征，臨床需提高警惕。

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診斷技術(shù)的多維突破

在甲亢與破壞性甲狀腺毒癥的鑒別方面，血清游離甲狀腺素（FT4）與促甲狀腺激素（TSH）比值展現(xiàn)出優(yōu)異價(jià)值：比值超過(guò)13948.98 pmol/mIU時(shí)，診斷Graves病的特異性達(dá)99.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92.31%。核素顯像方面，動(dòng)態(tài)血流灌注顯像可在甲功正常、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）升高時(shí)即顯示早期灌注增高，實(shí)現(xiàn)更早期診斷。

圖1 甲亢診斷與鑒別診斷的研究進(jìn)展

超聲造影則以其無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)分析造影曲線下面積等參數(shù)，診斷甲亢的敏感性和特異性均達(dá)100%，有望成為核素顯像的有效替代方案?？贵w檢測(cè)方面，大樣本研究證實(shí)TRAb與甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）檢測(cè)一致率高達(dá)87.4%-93.4%，臨床只需選擇一項(xiàng)即可。

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治療策略的多元演進(jìn)

手術(shù)治療的地位正在重塑——薈萃分析顯示，與抗甲藥和放射碘相比，甲狀腺切除術(shù)可顯著降低全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，且不增加眼病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。更令人振奮的是，多項(xiàng)研究表明，術(shù)前甲功未恢復(fù)正常的患者，在經(jīng)驗(yàn)豐富的外科團(tuán)隊(duì)和充分術(shù)前準(zhǔn)備下，同樣可以安全實(shí)施手術(shù)。

血漿置換在抗甲藥副作用、療效不佳、甲亢危象及非甲狀腺急診手術(shù)前準(zhǔn)備中發(fā)揮重要作用，單膜血漿置換利于清除甲狀腺激素，雙膜血漿置換則對(duì)清除TRAb更具優(yōu)勢(shì)?；诎l(fā)病機(jī)制的新型靶向藥物嶄露頭角，其中K170作為促甲狀腺激素受體（TSHR）阻斷性單克隆抗體，單次注射可維持療效近100天，有望成為甲亢和突眼治療的新利器。

二、甲狀腺眼?。喊邢蛑委熼_(kāi)啟精準(zhǔn)時(shí)代

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李玉姝教授指出，甲狀腺眼?。═ED）作為Graves病最常見(jiàn)的甲狀腺外表現(xiàn)，其診療在2025年迎來(lái)質(zhì)的飛躍。

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AI賦能精準(zhǔn)診斷

甲狀腺眼病的診斷一直面臨主觀性強(qiáng)、一致性差的挑戰(zhàn)。2025年，人工智能技術(shù)的爆發(fā)式應(yīng)用為這一困境帶來(lái)突破。香港與山東學(xué)者合作開(kāi)發(fā)的可解釋深度學(xué)習(xí)系統(tǒng)，通過(guò)分析面部圖像即可早期識(shí)別TED患者，眼周上瞼、下瞼區(qū)域被證實(shí)是最具診斷價(jià)值的特征。

圖2 AI在TED診斷中的研究

韓國(guó)研究更進(jìn)一步，利用智能手機(jī)拍照結(jié)合機(jī)器學(xué)習(xí)評(píng)估臨床活動(dòng)性評(píng)分（CAS），其診斷效能與高年資眼眶整形醫(yī)生相當(dāng)，未來(lái)患者甚至可在家自拍監(jiān)測(cè)病情。國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的自動(dòng)眼球突出度測(cè)量?jī)x，與CT測(cè)量結(jié)果高度相關(guān)，準(zhǔn)確性和可重復(fù)性?xún)?yōu)于資深醫(yī)生，為基層醫(yī)院精準(zhǔn)診斷提供了有力工具。

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靶向治療改寫(xiě)治療理念

傳統(tǒng)TED治療遵循“一線糖皮質(zhì)激素→二線生物制劑”的階梯模式。2025年，以替妥尤單抗為代表的靶向生物制劑正在將這一理念轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙灾委熌繕?biāo)和結(jié)局為導(dǎo)向”的個(gè)體化模式。

替妥尤單抗靶向胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體（IGF-1R），抑制眼眶成纖維細(xì)胞活化，在改善突眼方面展現(xiàn)出前所未有的療效——24周突眼應(yīng)答率高達(dá)70%-85%，優(yōu)于傳統(tǒng)治療。國(guó)產(chǎn)替妥尤單抗N01于2025年3月在中國(guó)獲批上市，凸眼應(yīng)答率達(dá)85%，CAS降至0-1分比例超70%，并于2026年進(jìn)入醫(yī)保，惠及更多患者。

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多靶點(diǎn)研發(fā)如火如荼

針對(duì)TED發(fā)病機(jī)制的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，多款靶向藥物正在臨床研發(fā)中。除IGF-1R靶點(diǎn)外，TSHR抑制性單抗（如K170、金賽098）、IL-6受體拮抗劑（薩特利珠單抗）、JAK-STAT抑制劑等均在臨床研究中展現(xiàn)潛力。更值得期待的是，國(guó)內(nèi)企業(yè)已布局IGF-1R/TSHR雙特異性抗體，有望從病因上實(shí)現(xiàn)TED的“雙靶點(diǎn)阻斷”，未來(lái)可期。

三、甲減：從替代治療到精準(zhǔn)分層

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院滕曉春教授系統(tǒng)梳理了2025年甲減領(lǐng)域的五大熱點(diǎn)，從治療策略到特殊人群管理，從罕見(jiàn)病到基礎(chǔ)研究，精彩紛呈。

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左甲狀腺素（LT4）治療的“新思維”

關(guān)于LT4服藥時(shí)間，荷蘭RCT研究給出令人驚喜的答案：若選擇早餐后服用，將劑量上調(diào)15%，即可達(dá)到與空腹服用相當(dāng)?shù)腡SH控制效果，且患者依從性和生活質(zhì)量顯著提升。劑型方面，國(guó)外已有液體、軟膠囊等劑型，適用于胃腸道吸收障礙、嬰兒等特殊人群，國(guó)內(nèi)雖尚未普及，但臨床需求日益凸顯。

圖3 甲狀腺素服藥時(shí)間的研究

LT4與左旋三碘甲狀腺原氨酸（LT3）聯(lián)合治療再次成為焦點(diǎn)——研究發(fā)現(xiàn)，單純LT4治療者雖TSH正常，但游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）/FT4比值低于正常人，可能與甲狀腺完全破壞后脫碘酶功能喪失有關(guān)。125萬(wàn)例大樣本分析顯示，聯(lián)合治療組癡呆風(fēng)險(xiǎn)降低27%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低31%，為聯(lián)合治療提供了有力證據(jù)。

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老年亞臨床甲減的“分層革命”

維克漢姆隊(duì)列研究證實(shí)，隨年齡增長(zhǎng)TSH自然升高——8年隨訪中，平均TSH升高0.29 mIU/L（12.4%）。若采用試劑盒標(biāo)準(zhǔn)，亞臨床甲減患病率從3.5%飆升至9.0%；而采用年齡特異性標(biāo)準(zhǔn)，患病率穩(wěn)定在2%左右。趙家軍教授團(tuán)隊(duì)基于31萬(wàn)中國(guó)人數(shù)據(jù)建立年齡、性別、種族特異性TSH參考區(qū)間，發(fā)現(xiàn)48.5%的亞臨床甲減和31.2%的亞臨床甲亢可能被“重新分類(lèi)”為正常。

單忠艷教授團(tuán)隊(duì)研究進(jìn)一步揭示，只有TSH超過(guò)年齡特異性上限（8.86 mIU/L）的老年人，才表現(xiàn)出血脂異常等代謝紊亂，提示這部分人群才是真正需要干預(yù)的對(duì)象。目前國(guó)際共識(shí)仍推薦TSH>10 mIU/L者考慮治療，7-10 mIU/L者個(gè)體化決策，<7 mIU/L者不建議常規(guī)治療。

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妊娠期甲減的“新發(fā)現(xiàn)”

薈萃分析證實(shí)，LT4治療可顯著降低孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)和妊娠期高血壓風(fēng)險(xiǎn)，尤其TSH>4 mIU/L者獲益更多。范建霞教授團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，不同孕周的甲狀腺功能異常影響各異：孕晚期亞臨床甲減顯著增加早產(chǎn)、子癇和胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)；單純低T4血癥無(wú)論孕早、晚期均與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。Tim教授團(tuán)隊(duì)對(duì)6萬(wàn)余名孕婦的個(gè)體數(shù)據(jù)分析顯示，母體T4水平降低、T3升高、T3/T4比值升高均可增加妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，單純低T4血癥與GDM風(fēng)險(xiǎn)明確相關(guān)。

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罕見(jiàn)病MCT8突變的“突破”

MCT8突變導(dǎo)致的甲狀腺激素轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，以往被認(rèn)為僅見(jiàn)于男性。2025年JCM研究首次報(bào)道8例女性患者，證實(shí)X染色體失活可導(dǎo)致女性發(fā)病。更為振奮的是，清華大學(xué)生命科學(xué)團(tuán)隊(duì)通過(guò)冷凍電鏡解析MCT8結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)水飛薊賓可能成為潛在治療藥物。臨床探索方面，左旋多巴/卡比多巴可改善患兒帕金森樣癥狀，丙丁酸雖可改善甲功和神經(jīng)發(fā)育，但因肝酶升高和尿中蓄積受限，基因編輯治療正在積極研發(fā)中。

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甲狀腺激素的“腺外新篇”

甲狀腺激素的腺外作用成為基礎(chǔ)研究熱點(diǎn)：Circulation研究揭示甲狀腺激素與心臟再生相關(guān)；Nature子刊闡明甲減通過(guò)氧化應(yīng)激影響腦功能，納米載體靶向遞送LT4成為新策略；瑞美替羅作為甲狀腺激素類(lèi)似物，已獲FDA批準(zhǔn)用于脂肪肝治療，為甲狀腺激素的跨學(xué)科應(yīng)用開(kāi)辟新天地。

結(jié)語(yǔ)

2025年，甲狀腺領(lǐng)域呈現(xiàn)“診斷智能化、治療精準(zhǔn)化、管理個(gè)體化”的鮮明特征。甲亢診療更精準(zhǔn)；甲狀腺眼病在靶向藥物驅(qū)動(dòng)下，治療理念轉(zhuǎn)向“結(jié)局導(dǎo)向”；甲減管理則從走上個(gè)體化之路。罕見(jiàn)病MCT8突變的機(jī)制突破與治療探索，甲狀腺激素腺外作用的持續(xù)深入，更為未來(lái)開(kāi)辟了無(wú)限可能。

從臨床到基礎(chǔ)，從常見(jiàn)病到罕見(jiàn)病，2025年的甲狀腺診療進(jìn)展告訴我們：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的時(shí)代已然來(lái)臨，而將每一份證據(jù)轉(zhuǎn)化為患者的切實(shí)獲益，正是每一位甲狀腺領(lǐng)域工作者永恒的追求。

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責(zé)任編輯丨蕾蕾

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