作者 | 謝美浴

編輯 | 付影

來源 | 獨(dú)角金融

年繳保費(fèi)不到兩千元就能保障終身，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱“復(fù)星聯(lián)合健康”）的少兒重疾險(xiǎn)“媽咪保貝”自2019年上線，就成為許多家長為孩子配置健康保障的選擇。

然而，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)真正來臨，這張看似安全感拉滿的保單，卻未必能如期兌現(xiàn)承諾。

據(jù)“財(cái)新”近日?qǐng)?bào)道，2020年，一位家長為出生僅4個(gè)月的兒子投保了“媽咪保貝”，年繳保費(fèi)1977.1元，保障至2090年。2023年，孩子被確診患有罕見病“杜氏肌營養(yǎng)不良癥（DMD）”，該病種明確列于合同保障范圍之內(nèi)，家長據(jù)此提出100萬元理賠申請(qǐng)。

但復(fù)星聯(lián)合健康以患兒病情未達(dá)到合同約定的“嚴(yán)重”程度為由，拒絕賠付。雙方爭執(zhí)一年后，直至2024年9月，法院二審判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠付責(zé)任。事實(shí)上，裁判文書網(wǎng)上，復(fù)星聯(lián)合健康已多次因“媽咪保貝”的賠付問題被起訴。

在重疾發(fā)病率逐年攀升、治療費(fèi)用動(dòng)輒數(shù)十萬的當(dāng)下，重疾險(xiǎn)已成為中國家庭健康保障的“壓艙石”。然而，重疾險(xiǎn)合同長篇累牘、理賠過程屢現(xiàn)糾紛，也讓不少消費(fèi)者感到困惑與不安：重疾險(xiǎn)為何賠付難？

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“媽咪保貝”6年創(chuàng)下30億保費(fèi)，

熱銷背后因“拒賠”屢被起訴

“媽咪保貝”是復(fù)星聯(lián)合健康2019年推出的一款少兒重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。

根據(jù)產(chǎn)品現(xiàn)金價(jià)值展示，為0歲男孩購買“媽咪保貝”，選擇保至終身，50萬保額、30年繳費(fèi)，每年保費(fèi)只有1995元，如果附加了重大疾病二次賠付+少兒特定及罕見疾病額外賠付，每年保費(fèi)為2530元。

圖源：“媽咪保貝”公眾號(hào)

因覆蓋險(xiǎn)種多而全、性價(jià)比高，“媽咪保貝”自上線以來就成為了復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)的支柱產(chǎn)品之一。

2019年至2024年，“媽咪保貝”產(chǎn)品原保費(fèi)收入均位列公司前五，保費(fèi)收入分別為1.51億元、4.65億元、6.11億元、5.94億元、5.77億元、5.59億元，累計(jì)為公司創(chuàng)下了近30億元的保費(fèi)收入。

然而這款高性價(jià)比的熱銷重疾險(xiǎn)，卻讓復(fù)星聯(lián)合健康多次因“拒賠”被投保人告上法庭。裁判文書網(wǎng)上檢索“復(fù)星聯(lián)合媽咪寶貝”這一關(guān)鍵詞，有19篇相關(guān)文書。每一篇背后，是一個(gè)家庭與保險(xiǎn)公司的博弈。

如2019年7月11日，張某父親為張某在復(fù)星聯(lián)合健康投保了“媽咪保貝”，基本保額為80萬元，年交保費(fèi)3288元，繳費(fèi)期30年；同時(shí)附加了“投保人豁免保險(xiǎn)費(fèi)重大疾病保險(xiǎn)”，年交保費(fèi)474.5元，繳費(fèi)期29年。

2020年，張某父親確診甲狀腺癌，張某則因先天性腦動(dòng)靜脈畸形接受了顱腦手術(shù)；2021年3月23日，復(fù)星聯(lián)合健康北京分院同意就張某父親的病情豁免后續(xù)保費(fèi)，但拒絕為張某的顱腦手術(shù)支付重大疾病保險(xiǎn)金，理由是導(dǎo)致手術(shù)的腦動(dòng)靜脈畸形屬于合同免責(zé)的“先天性畸形”。保險(xiǎn)公司因此終止了合同并退還了保費(fèi)。

一審法院最終判決復(fù)星聯(lián)合健康北京分院敗訴，需向張某支付重大疾病保險(xiǎn)金79.25萬元；二審維持原判，案件受理費(fèi)1.18萬元，由復(fù)星聯(lián)合健康北京分公司負(fù)擔(dān)。

圖源：裁判文書網(wǎng)

另一案例發(fā)生在2020年2月17日，談某為兒子李某投保主險(xiǎn)“媽咪保貝”，同時(shí)附加了“投保人豁免保險(xiǎn)費(fèi)重大疾病保險(xiǎn)”，兩個(gè)險(xiǎn)種基本保險(xiǎn)金額分別為30萬元和2763元，繳費(fèi)期間分別為20年和19年，交費(fèi)頻次均為年交，首期核定后保費(fèi)分別為2763元和253.6元，保險(xiǎn)期間自2020年2月18日0時(shí)起至終身。

2023年4月，李某因病被送入咸寧中心醫(yī)院·同濟(jì)咸寧醫(yī)院住院治療。經(jīng)醫(yī)院診斷，李某患腦血管畸形、左側(cè)頂葉血管畸形并出血、肺部感染、偏癱、感覺障礙等，該疾病屬于保險(xiǎn)合同約定的疾?。煌?月，投保人申請(qǐng)理賠被拒。

圖源：裁判文書網(wǎng)

經(jīng)過法院判決，復(fù)星聯(lián)合健康需向李某支付保險(xiǎn)金30萬元（已退還的保單現(xiàn)金價(jià)值2372.73元予以抵扣，實(shí)際應(yīng)履行29.76萬元），且保險(xiǎn)合同繼續(xù)履行。

中國企業(yè)資本聯(lián)盟副理事長、中國區(qū)首席經(jīng)濟(jì)學(xué)家柏文喜認(rèn)為，頻繁的拒賠糾紛將直接削弱客戶對(duì)保險(xiǎn)公司的信任，若引發(fā)群體性退保，將對(duì)保險(xiǎn)公司現(xiàn)金流和聲譽(yù)造成雙重打擊。

據(jù)復(fù)星聯(lián)合健康公眾號(hào)文章，“媽咪保貝”系列產(chǎn)品，自2019年上市以來，已為超過55萬個(gè)孩子提供重疾保障，理賠金額超過3億元。

財(cái)報(bào)顯示，2024年，復(fù)星聯(lián)合健康退保金支出2.78億元，同比增長38.31%，其中“媽咪保貝”退保金588萬元，占比較小，但較2023年同比增長79.82%。

退保金的增長與產(chǎn)品停售存在一定的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

復(fù)星聯(lián)合健康官網(wǎng)顯示，“媽咪保貝”于2021年1月27日已停售，且其他多款“媽咪保貝系列”產(chǎn)品，也均已停售。

圖源：復(fù)星聯(lián)合健康官網(wǎng)

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2024年賠付支出超12億，

持續(xù)增資“補(bǔ)血”

復(fù)星聯(lián)合健康成立于2017年，是我國七家健康險(xiǎn)公司之一。

據(jù)復(fù)星聯(lián)合健康年報(bào)顯示，該公司無控股股東或?qū)嶋H控制人，但其與“復(fù)星系”關(guān)系匪淺。截至2025年6月末，復(fù)星產(chǎn)投、復(fù)星醫(yī)藥（600196.SH）分別為其第一大股東、第三大股東，持股比例分別為14.4%、14%。

盡管背靠“復(fù)星系”，復(fù)星聯(lián)合健康的成長也并非一帆風(fēng)順。

2021年至2024年，復(fù)星聯(lián)合健康總資產(chǎn)逐年增長，分別為33.43億元、69.09億元、119.91億元、167.94億元。

但成立之初，復(fù)星聯(lián)合健康連續(xù)虧損了四年。2017年至2020年，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入分別為0.59億元、5.2億元、18.19億元、24.54億元；分別虧損4477萬元、8738萬元、3876萬元、7437萬元。

圖源：罐頭圖庫

直到2021年，復(fù)星聯(lián)合健康才開始扭虧為盈。2021年至2024年，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入分別為37.14億元、35.35億元、33.83億元、52.26億元；凈利潤分別為2031萬元、6282萬元、2252萬元、4200.39萬元。

2025年上半年，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入36.42億元，同比增長31.1%；凈利潤3285.22萬元，2024年上半年為虧損1496萬元。

隨著業(yè)務(wù)規(guī)模擴(kuò)大，公司賠付壓力也逐年攀升，2019年至2022年其賠付支出分別為2.31億元、4.98億元、7.66億元、10.4億元；到2023年有所下降，賠付支出7.57億元，同比下降27.2%。

2024年，復(fù)星聯(lián)合健康賠付支出12.23億元，同比增長61.56%；其中長期健康保險(xiǎn)賠付增長較大，由3.61億元增至8.74億元，增幅142.11%。

圖源：復(fù)星聯(lián)合健康年報(bào)

值得一提的是，近年來復(fù)星聯(lián)合健康的償付能力已多次“亮紅燈”。

從2022年一季度開始，復(fù)星聯(lián)合健康的償付能力充足率急轉(zhuǎn)直下，由2021年第四季度末的142.85%降為61.83%；綜合償付能力充足率從155.7%降為123.6%。

復(fù)星聯(lián)合健康曾分別于2018年9月、2019年6月、2021年4月、2023年5月嘗試發(fā)起增資方案，但均未有結(jié)果。期間，股東復(fù)星產(chǎn)投、上海豐實(shí)資產(chǎn)管理有限公司分別于2019年12月、2020年12月以現(xiàn)金形式向復(fù)星聯(lián)合健康捐贈(zèng)3.5億元、3億元，用于補(bǔ)充資本金。

圖源：罐頭圖庫

然而，復(fù)星聯(lián)合健康的償付能力情況并未就此好轉(zhuǎn)，2023年四季度，復(fù)星聯(lián)合健康綜合償付能力充足率為111%，核心償付能力充足率為56%，直逼監(jiān)管紅線。復(fù)星聯(lián)合健康在2023年報(bào)中表示，公司通過增資等籌資舉措補(bǔ)充資本金已“迫在眉睫”。

直到2024年4月，復(fù)星聯(lián)合健康迎來成立后的首次增資，增發(fā)1.94億股股份，由復(fù)星醫(yī)藥、廣州南沙科金控股集團(tuán)有限公司認(rèn)購，公司注冊(cè)資本金由5億元增至6.94億元。截至2025年6月末，該公司核心償付能力充足率為114.88%，綜合償付能力充足率為166.85%，較早前有了明顯回升。

增資腳步并未停下，2025年9月22日，該公司正式引入國際金融公司（IFC）及亞洲開發(fā)銀行（ADB）作為新股東，原股東復(fù)星醫(yī)藥同步增資，增資總額達(dá)8.1億元。

增資完成后，復(fù)星醫(yī)藥的持股比例由14%增至20.05%，為第一大股東；國際金融公司、亞洲開發(fā)銀行則分別持股10.43%，空降并列第二大股東，復(fù)星聯(lián)合健康注冊(cè)資本由6.94億元提升至10.11億元。

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重疾險(xiǎn)為何頻陷理賠風(fēng)波？

復(fù)星聯(lián)合健康“媽咪保貝”的理賠爭議，并非個(gè)例。從行業(yè)層面看，重疾險(xiǎn)的賠付問題一直是消費(fèi)者關(guān)注的焦點(diǎn)，多家保險(xiǎn)公司都曾卷入類似糾紛。

根據(jù)金融監(jiān)管總局披露的數(shù)據(jù)，2024年人身險(xiǎn)公司累計(jì)賠付支出高達(dá)1.15萬億，可比口徑下同比增長39%。

而據(jù)保險(xiǎn)垂類自媒體“13個(gè)精算師”統(tǒng)計(jì)，如果聚焦身故、重疾、醫(yī)療等賠款支出，2024年全年，61家壽險(xiǎn)公司的重疾理賠，合計(jì)賠付金額為693億。從理賠原因看，剔除部分業(yè)務(wù)高度集中于醫(yī)療險(xiǎn)的公司數(shù)據(jù)后，重疾的賠付占比最高約為46%。

圖源：罐頭圖庫

重疾險(xiǎn)的高額賠付背后，理賠糾紛頻頻出現(xiàn)。

如裁判文書網(wǎng)9月22日披露，2021年9月27日，楊某在人保壽險(xiǎn)吉林省分公司投保人保壽險(xiǎn)少兒無憂人生2021重大疾病保險(xiǎn)（至尊版），被保險(xiǎn)人為原告楊某安，基本保險(xiǎn)金額為39萬元，每年6630元，交費(fèi)期間19年，保險(xiǎn)期間終身。

2023年2月1日楊某安在吉林大學(xué)第一醫(yī)院入院，入院血清檢測結(jié)果，胰島素測定結(jié)果異常，C肽測定結(jié)果異常。于2023年2月9日出院，出院診斷為I型糖尿病、I型糖尿病性酮癥酸中毒、維生素D缺乏、電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥。

人保壽險(xiǎn)吉林省分公司明確理賠拒付的主要原因?yàn)闂钅嘲菜家葝u素依賴型糖尿病（I型糖尿?。┎环虾贤s定的“出現(xiàn)下述兩種并發(fā)癥一種或一種以上：①并發(fā)增殖性視網(wǎng)膜病變；②并發(fā)心臟病變，并須植入心臟起搏器進(jìn)行治療?！钡臈l件。

一審法院判決人保壽險(xiǎn)司吉林省分公司向楊某安支付保險(xiǎn)金78萬元，并豁免自2023年2月9日以后的各期保險(xiǎn)費(fèi)；二審維持原判。

圖源：罐頭圖庫

今年3月，友邦人壽也曾陷兒童心肌炎“拒賠風(fēng)波”。

2022年，張女士為女兒購買了友邦人壽承保的重疾險(xiǎn)，保額為50萬，年保費(fèi)4632元；今年2月，張女士女兒因流感并發(fā)暴發(fā)性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時(shí)。

隨后，張女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但友邦人壽方面表示，因不符合嚴(yán)重心肌炎條款，無法按照重疾險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

據(jù)《人民日?qǐng)?bào)》報(bào)道，根據(jù)條款中對(duì)嚴(yán)重心肌炎的定義，需滿足三項(xiàng)條件：心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級(jí)，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；持續(xù)不間斷180天以上；以及永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。

而張女士的孩子不滿足以上要求，只能退還3年保費(fèi)1.38萬，而不是獲得理賠金50萬元。張女士隨后選擇向律師求助，而負(fù)責(zé)此案的上海恒復(fù)律師事務(wù)所律師黃丹認(rèn)為，在這個(gè)案件中，孩子因暴發(fā)性心肌炎身故，保險(xiǎn)公司直接就做出“重疾拒賠”決定是不太合理的。

圖源：罐頭圖庫

為何重疾險(xiǎn)理賠糾紛頻發(fā)？柏文喜認(rèn)為，“一是重疾險(xiǎn)合同對(duì)疾病定義嚴(yán)苛，部分疾病需達(dá)到‘特定狀態(tài)’，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)際脫節(jié)；二是代理人未充分解釋條款，尤其對(duì)輕癥、中癥、重癥的界限、免責(zé)條款、等待期等未充分提示；三是投保時(shí)核保寬松，理賠時(shí)核賠嚴(yán)格；四是對(duì)同一疾病，醫(yī)院診斷與保險(xiǎn)條款定義不一致?！?/p>

中國礦業(yè)大學(xué)（北京）管理學(xué)院研究生企業(yè)導(dǎo)師支培元建議，要化解重疾險(xiǎn)理賠難題，“需要行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如聯(lián)合醫(yī)學(xué)會(huì)制定重疾定義細(xì)則；還可以引入AI輔助診斷，如影像識(shí)別技術(shù)，減少人工核賠的主觀性；對(duì)爭議較多的產(chǎn)品，需核查銷售環(huán)節(jié)是否存在誤導(dǎo)行為并追責(zé)?！?/p>

重疾險(xiǎn)是家庭健康保障的“壓艙石”，而頻發(fā)的理賠糾紛卻讓不少消費(fèi)者陷入“投保容易理賠難”的焦慮。你是否投保過重疾險(xiǎn)產(chǎn)品？理賠或服務(wù)過程中又有怎樣的體驗(yàn)？歡迎評(píng)論區(qū)分享你的經(jīng)歷。