整理：雨過天晴

審核：張蕻梅、錢哲、鷹版

在應(yīng)對(duì)肺癌這一復(fù)雜疾病時(shí)，多學(xué)科綜合診療 （MDT）模式通過整合多個(gè)科室的專業(yè)力量，可為病情復(fù)雜的肺癌患者制定更精準(zhǔn)的治療方案，同時(shí)也為改善患者生活質(zhì)量帶來顯著幫助。在11月9日舉辦的第八期“肺常守護(hù)，北京胸科醫(yī)院MDT云端護(hù)航行動(dòng)”線上活動(dòng)中，主持人北京胸科醫(yī)院腫瘤中心鄭曉彬教授介紹，活動(dòng)自啟動(dòng)以來已邀請(qǐng)來自腫瘤內(nèi)科、胸外科、影像科、病理科及放療科等多領(lǐng)域?qū)＜?，共同為眾多疑難肺癌病例提供了全面、專業(yè)的診療建議，解決了患者在治療中遇到的實(shí)際困惑。為讓更多患者能夠享受到這一服務(wù)，醫(yī)院已將MDT會(huì)診固定為每周三下午常規(guī)舉行，患者可在每周三上午通過腫瘤普通門診進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)咨詢和預(yù)約。

為幫助未能觀看直播的患者及家屬掌握核心內(nèi)容，小編將第八期會(huì)診中的關(guān)鍵信息進(jìn)行了系統(tǒng)梳理與匯總，以期為更多人的抗肺癌之路提供實(shí)用參考。

點(diǎn)擊文末左下方【閱讀原文】可觀看直播回放，建議患者以線上視頻實(shí)際專家講述為主。

主持人

鄭曉彬教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心

討論專家：

林 根教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心

魯葆華教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

王 沖教授 北京胸科醫(yī)院胸外科

田翠孟教授 北京胸科醫(yī)院放療科

穆 晶教授 北京胸科醫(yī)院病理科

李成海教授 北京胸科醫(yī)院影像科

病例一：藥物性肺炎與腦膜轉(zhuǎn)移的治療策略抉擇

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患者訴求：

1、后續(xù)是否還有可能用口服的靶向藥？如果有，還可嘗試什么藥物?

2、有沒有好的辦法平衡間質(zhì)性肺炎的治療和抗腫瘤治療？今年9月初服用吡非尼酮一周，副作用反應(yīng)大，頭暈胸悶、腹瀉后停藥，請(qǐng)問是否繼續(xù)嘗試使用抗纖維化的藥物?

3、患者目前胸椎轉(zhuǎn)移處未出現(xiàn)疼痛，是否需要積極治療?

4、目前埃萬妥治療3次+鞘注培美曲塞2次，第3次輸入埃萬妥三天后，出現(xiàn)干咳、胸悶，10月17日胸部CT報(bào)雙肺下葉炎癥范圍略增大。請(qǐng)問埃萬妥是否還可以繼續(xù)？若不能繼續(xù)，還有什么方案可以嘗試？

李成海教授

患者于2023年12月接受肺癌手術(shù)后，因術(shù)前未對(duì)頭顱及肺部進(jìn)行PET-CT評(píng)估，術(shù)后1個(gè)月即發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，無法明確術(shù)前是否已存在轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后靶向治療1個(gè)月后，患者出現(xiàn)肺部病變，期間曾新冠病毒檢測(cè)陽(yáng)性，當(dāng)時(shí)難以鑒別病變?yōu)樗幬锵嚓P(guān)性肺炎還是新冠病毒感染所致肺炎。結(jié)合影像表現(xiàn)，我更傾向于為藥物相關(guān)性肺炎，理由為：新冠病毒感染所致肺炎影像多呈較淡密度影，而該患者病變密度相對(duì)較高，且病變偏向單側(cè)分布，此影像特征更支持藥物相關(guān)因素。后續(xù)治療后患者肺部病變有所好轉(zhuǎn)，但仍殘留部分未完全吸收的病灶。

治療后期，患者雙肺間質(zhì)性肺炎呈逐漸加重趨勢(shì)，同時(shí)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，累及胸骨、肋骨及椎體，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶也逐步進(jìn)展。建議查看頭顱磁共振影像進(jìn)一步評(píng)估，但因未進(jìn)行增強(qiáng)掃描，影像診斷難度較大。

穆晶教授

患者于2023年接受肺癌根治性手術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告顯示為以腺泡型為主的浸潤(rùn)性腺癌，存在兩處病灶，且伴有肺內(nèi)淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后組織標(biāo)本行基因檢測(cè)，結(jié)果提示存在21號(hào)外顯子L861Q基因突變及TP53基因突變；2024年9月腦脊液檢測(cè)中，上述兩種基因突變均被檢出，且EGFR L861Q及TP53的突變豐度較此前顯著升高。

腦脊液作為液體活檢標(biāo)本，僅能開展細(xì)胞學(xué)涂片檢查，該患者涂片結(jié)果未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但基因檢測(cè)檢出微量腫瘤相關(guān)基因突變，明確存在腫瘤轉(zhuǎn)移，且檢測(cè)到較高豐度的驅(qū)動(dòng)基因突變。此外，近期腦脊液基因檢測(cè)新增EGFR拷貝數(shù)擴(kuò)增，推測(cè)此為患者疾病進(jìn)展的分子學(xué)表現(xiàn)之一。

術(shù)后標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行了PD-L1檢測(cè)，結(jié)果顯示TPS小于1%。在非小細(xì)胞肺癌診療中，TPS是免疫治療的重要指導(dǎo)指標(biāo)，該患者TPS小于1%屬于低表達(dá)狀態(tài)。以上為病理方面的核心信息。

魯葆華教授

結(jié)合此前分析，患者雙肺炎癥病變較為嚴(yán)重，從臨床表現(xiàn)判斷，大概率與藥物應(yīng)用相關(guān)?；仡櫾\療過程，患者首次使用靶向藥物后即出現(xiàn)肺炎，但僅間隔一個(gè)月便換用第二種靶向藥物，推測(cè)當(dāng)時(shí)肺部炎癥可能未完全恢復(fù)。

當(dāng)前患者雙肺病變?nèi)暂^嚴(yán)重，首要任務(wù)是盡快明確鑒別診斷：肺內(nèi)病變究竟為感染性疾病，還是與埃萬妥單抗相關(guān)的間質(zhì)性肺病——需注意埃萬妥單抗確實(shí)存在引發(fā)嚴(yán)重肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。目前患者使用潑尼松5mg/日促進(jìn)病變吸收，效果不佳；呲非尼酮、尼達(dá)尼布等藥物可進(jìn)一步防止纖維化進(jìn)展，但對(duì)已形成的病變吸收作用有限?；诖?，建議患者如下：

第一，立即完善肺內(nèi)病變鑒別診斷，明確病變性質(zhì)為感染性疾病還是埃萬妥單抗相關(guān)間質(zhì)性肺病。若確診為埃萬妥單抗相關(guān)間質(zhì)性肺病，需即刻重啟激素治療或其他促進(jìn)病變吸收的治療方案，為后續(xù)診療創(chuàng)造條件。

第二，關(guān)于腦膜轉(zhuǎn)移及鞘內(nèi)注射治療：目前腦膜轉(zhuǎn)移尚未完全明確，頭顱磁共振提示可疑轉(zhuǎn)移，腰穿結(jié)果為陰性；患者11個(gè)月前接受過一次鞘內(nèi)注射，其癥狀緩解與鞘內(nèi)注射的直接相關(guān)性尚不明確，缺乏明確的療效歸因依據(jù)?？紤]到當(dāng)前需優(yōu)先處理雙肺嚴(yán)重病變并暫停全身治療，后續(xù)若腦膜轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀明確加重，可在密切監(jiān)測(cè)病情的前提下，暫時(shí)繼續(xù)給予鞘內(nèi)局部給藥以控制癥狀。

王沖教授

患者目前處于疾病晚期，從外科診療角度而言，已無外科干預(yù)的指征。但回顧病例初始狀態(tài)，其手術(shù)適應(yīng)癥及術(shù)前評(píng)估環(huán)節(jié)存在值得探討之處。術(shù)后病理結(jié)果顯示，患者存在N1、N2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且肺內(nèi)有兩處病灶，結(jié)合病理結(jié)構(gòu)推斷病變?yōu)閷?shí)性病變。對(duì)于此類實(shí)性病變，臨床常規(guī)需進(jìn)行全身評(píng)估（如胸部CT及其他全身影像學(xué)檢查等），以明確是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。該患者術(shù)前可能因病灶體積較小或CT表現(xiàn)未提示明顯異常，未完善全面的全身評(píng)估即行手術(shù)，此術(shù)前評(píng)估流程的完整性存疑。

盡管該評(píng)估問題對(duì)患者目前的治療已無顯著影響，但為規(guī)范后續(xù)外科診療流程，具有重要的借鑒意義。需特別強(qiáng)調(diào)的是，實(shí)性結(jié)節(jié)與磨玻璃結(jié)節(jié)的預(yù)后差異顯著，即便二者同屬Ⅰ期，實(shí)性結(jié)節(jié)患者的術(shù)前評(píng)估也需更加謹(jǐn)慎全面。此外，本次未獲取患者術(shù)前影像學(xué)片子，結(jié)合病理特征推測(cè)其術(shù)前應(yīng)為實(shí)性結(jié)節(jié)，這進(jìn)一步印證了術(shù)前完善全身評(píng)估的必要性。

林根教授

大部分觀點(diǎn)與前述專家一致，患者存在兩大主要矛盾，需優(yōu)先明確并處理：

第一個(gè)為腦膜轉(zhuǎn)移。盡管腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但結(jié)合患者存在顱內(nèi)壓增高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀，且腦脊液基因檢測(cè)顯示EGFR突變豐度顯著升高，同時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)支持，可明確診斷腦膜轉(zhuǎn)移。

第二個(gè)為嚴(yán)重肺間質(zhì)性改變，已影響呼吸功能。結(jié)合病史，需首先完善鑒別診斷：一方面需排除感染，建議行肺泡灌洗檢查，完善灌洗液病原學(xué)基因檢測(cè)、培養(yǎng)、癌細(xì)胞查找及細(xì)胞分類等項(xiàng)目；另一方面需重點(diǎn)關(guān)注藥物相關(guān)因素，從病史分析，埃萬妥所致副作用的可能性最大，該藥確有引發(fā)肺間質(zhì)性改變的風(fēng)險(xiǎn)。此外，還需排除其他并發(fā)癥，如埃萬妥可能引發(fā)的血栓風(fēng)險(xiǎn)（如肺栓塞），因其可能進(jìn)一步加重呼吸功能損害。

針對(duì)上述矛盾，建議如下：第一，鑒別診斷的同時(shí)，需立即停用埃萬妥，若繼續(xù)使用可能危及患者生命；同時(shí)需迅速給予足量、足療程激素治療，以緩解肺間質(zhì)性改變，此為挽救生命的關(guān)鍵措施，若診斷或治療不及時(shí)，可能導(dǎo)致呼吸功能衰竭。當(dāng)前需優(yōu)先處理該潛在藥物副作用，暫不考量埃萬妥后續(xù)是否可繼續(xù)使用及對(duì)全身治療的療效。

第二，關(guān)于鞘內(nèi)注射治療的取舍：鞘內(nèi)注射以局部不良反應(yīng)為主，雖可能引發(fā)骨髓抑制，但在無骨髓抑制且腦膜轉(zhuǎn)移癥狀嚴(yán)重的情況下，可繼續(xù)實(shí)施。因其對(duì)全身影響較小，且一般不會(huì)與肺間質(zhì)性改變的毒性反應(yīng)疊加。

綜上，兩大矛盾需同時(shí)關(guān)注，臨床處理中需根據(jù)病情發(fā)展權(quán)衡輕重緩急，優(yōu)先處理危及生命的肺間質(zhì)性改變，同時(shí)結(jié)合腦膜轉(zhuǎn)移癥狀評(píng)估是否開展鞘內(nèi)注射。

病例二：腦膜轉(zhuǎn)移的鞘注治療與顱壓管理應(yīng)對(duì)

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患者訴求：

如何有效控制腦膜轉(zhuǎn)移、穩(wěn)定病情，同時(shí)盡可能維持生活質(zhì)量，減輕癥狀？

王沖教授

該病例與前述病例存在相似之處，但本例患者術(shù)后效果似乎更不理想。前例患者術(shù)后尚能維持?jǐn)?shù)年才復(fù)發(fā)，而此例在術(shù)后僅兩個(gè)月即出現(xiàn)嚴(yán)重復(fù)發(fā)。由此可見，術(shù)前評(píng)估環(huán)節(jié)仍有待加強(qiáng)。從現(xiàn)有資料來看，術(shù)前影像學(xué)檢查可能不夠充分或未完全展示。因此，強(qiáng)烈建議在類似病例中強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作（MDT）診療模式。手術(shù)治療并非僅由外科醫(yī)生單獨(dú)決策，而應(yīng)聯(lián)合腫瘤科、影像科、病理科、麻醉科及ICU共同參與討論。對(duì)于這類腫瘤負(fù)荷較重、病情復(fù)雜的患者，應(yīng)盡可能廣泛征集各學(xué)科意見，共同為患者制定更為完善的治療方案。至于本例術(shù)后的后續(xù)治療，總體來看實(shí)施得較為及時(shí)。在外科層面，主要意見如上。

穆晶教授

本次解讀的病例與第一例病例高度相似，患者有肺腺癌手術(shù)切除病史，雖手術(shù)標(biāo)本的病理結(jié)果未納入本次資料，但肺腺癌的病理診斷明確。今年3月患者接受肺穿刺檢查，其病理結(jié)果結(jié)合免疫組化表達(dá)（CK、TTF、NapsinA陽(yáng)性），進(jìn)一步證實(shí)肺腺癌診斷成立。

該患者接受了多次基因檢測(cè)，包括3月肺穿刺組織標(biāo)本及腦脊液標(biāo)本檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果顯示，腦脊液中均檢出EGFR L858R基因突變及TP53基因突變。9月腦脊液基因檢測(cè)結(jié)果顯示，上述兩種基因突變依然存在，且突變豐度均顯著升高。此外，9月檢測(cè)還新增了RB1基因極高豐度突變，同時(shí)伴隨多種基因擴(kuò)增，這些指標(biāo)均提示患者病變存在進(jìn)展。

需要注意的是，TP53與RB1共突變?cè)谛〖?xì)胞肺癌中較為常見。結(jié)合本次患者基因檢測(cè)中出現(xiàn)的這一共突變特征，提示該患者可能存在向小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)。以上即為基于病理及基因檢測(cè)結(jié)果的分析。

李成海教授

從影像學(xué)角度來看，該患者的診斷較為明確。同時(shí)，同意此前的觀點(diǎn)，即患者在術(shù)前未得到充分評(píng)估，這可能是導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)快速出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的原因之一。影像學(xué)方面暫未發(fā)現(xiàn)其他特殊情況。

田翠孟教授

該患者2023年就診時(shí)已存在多發(fā)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移跡象。對(duì)于此類顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的晚期肺腺癌患者，若已接受靶向藥物治療，其整體生存期相對(duì)較長(zhǎng)，臨床通常采用全腦放療聯(lián)合局部加量的治療方案。若實(shí)施該方案且患者海馬區(qū)無轉(zhuǎn)移，我們會(huì)同步進(jìn)行海馬保護(hù)，以降低后期認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，治療方案的選擇還需結(jié)合顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)量綜合判斷。對(duì)于肺腺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者，目前臨床不傾向于首選全腦放療，除非轉(zhuǎn)移灶數(shù)量極多；若轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較少（如5個(gè)以內(nèi)或10個(gè)以內(nèi)），僅針對(duì)轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行局部放療即可，此舉能進(jìn)一步減少全腦照射對(duì)海馬等功能區(qū)造成的整體腦損傷。

患者后期出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移，全腦放療主要針對(duì)顱內(nèi)實(shí)體轉(zhuǎn)移灶，對(duì)于腦膜轉(zhuǎn)移，可針對(duì)局部結(jié)節(jié)強(qiáng)化區(qū)域?qū)嵤┚植糠暖?，相關(guān)研究已證實(shí)該方案具有一定療效。關(guān)于今年9月的治療方案，若涉及二次全腦放療需格外謹(jǐn)慎——即便距首次放療已超過兩年，二次全腦放療仍會(huì)顯著增加腦損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床一般不建議實(shí)施。若患者此前已接受全腦放療或局部加量治療，針對(duì)新發(fā)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及腦膜轉(zhuǎn)移強(qiáng)化結(jié)節(jié)，可結(jié)合融合核磁定位，僅對(duì)病灶區(qū)域進(jìn)行局部放療，而非再次選擇全腦放療，即患者仍有局部治療的機(jī)會(huì)，具體可結(jié)合最新核磁結(jié)果及腦膜轉(zhuǎn)移具體部位制定方案。

當(dāng)前患者存在癲癇發(fā)作及顱壓升高等急性期癥狀，建議先觀察或通過鞘注等方式穩(wěn)定病情，待病情穩(wěn)定后再行顱腦局部加量放療。此外，患者肺部已接受立體定向體部放療（SBRT），對(duì)于晚期肺腺癌靶向治療穩(wěn)定期出現(xiàn)的局部結(jié)節(jié)增大（臨床稱為“寡進(jìn)展”），局部放療可取得較好療效，且能延長(zhǎng)靶向藥物的有效使用時(shí)間。以上即為放療相關(guān)的治療思路。

魯葆華教授

該患者除腦膜轉(zhuǎn)移外，其他部位病情基本穩(wěn)定，但腦內(nèi)病情尚未穩(wěn)定，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也未得到有效控制，因此我認(rèn)為局部治療仍有進(jìn)一步加強(qiáng)的空間。首先，患者此前接受的鞘注治療劑量不算大，且該治療頻率是近期才開始的，在過去一年多時(shí)間里，患者僅接受了十幾次鞘注，有時(shí)一個(gè)月僅兩次，甚至兩月一次，整體針對(duì)腦膜轉(zhuǎn)移的藥物治療并不充分。其次，結(jié)合患者表現(xiàn)，推測(cè)其目前存在顱內(nèi)壓升高的情況，建議評(píng)估是否可行腦室分流術(shù)以進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓，這或許能有效改善患者的頭痛癥狀。

林根教授

同意上述各位專家的意見。該患者鞘注治療及顱內(nèi)壓升高相關(guān)問題已較為明確，此外患者可能存在輕度腦積水，這也會(huì)影響鞘注治療的療效，這些因素均需納入治療考量。

該患者治療過程中最關(guān)鍵的問題在于，三代靶向藥物耐藥后未及時(shí)轉(zhuǎn)換治療方案。實(shí)際上，三代靶向藥耐藥后有多種治療選擇，如化療聯(lián)合抗血管生成治療、化療聯(lián)合或不聯(lián)合免疫治療、多靶點(diǎn)藥物單藥治療、埃萬妥單抗聯(lián)合化療等，臨床可根據(jù)耐藥原因針對(duì)性選擇方案。但該患者長(zhǎng)期局限于靶向治療，未及時(shí)調(diào)整，導(dǎo)致病情反復(fù)進(jìn)展。

因此，建議在患者身體狀況允許時(shí)，盡快評(píng)估并采用有效的全身治療方案，后續(xù)若再使用靶向治療仍可能有效，這是整個(gè)病程管理中需重點(diǎn)關(guān)注的核心問題。同時(shí)，需與患者充分溝通，避免“妖魔化化療”的認(rèn)知誤區(qū)，若疾病得到有效控制，相關(guān)癥狀也會(huì)隨之減輕或緩解，這一點(diǎn)務(wù)必向患者明確說明。其他方面無特殊補(bǔ)充。

病例三：復(fù)雜骨轉(zhuǎn)移的急癥處理與方案調(diào)整

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患者訴求：

1、對(duì)病情的后期有什么建議?

2、靶向藥在耐藥前是否需要進(jìn)行其他干預(yù)手段？

3、如降期是否可以進(jìn)行手術(shù)？或者是否可以進(jìn)行聯(lián)合治療？

田翠孟教授

該患者為ROS1陽(yáng)性晚期肺腺癌，目前正在接受靶向藥物治療。若患者希望對(duì)肺內(nèi)病變進(jìn)行積極干預(yù)，可從以下方面開展工作：患者當(dāng)前肺內(nèi)原發(fā)灶已縮小至1.6cm，建議重新完善PET-CT檢查，全面評(píng)估全身腫瘤負(fù)荷及原有病灶的退縮情況。若評(píng)估結(jié)果顯示全身病情整體穩(wěn)定，且肺內(nèi)原發(fā)灶仍存在一定活性，可考慮采用立體定向體部放療（SBRT）進(jìn)行積極處理。SBRT作為大劑量立體定向放療技術(shù)，尤其適用于體積較小的病灶，其特點(diǎn)為單次放療劑量高、治療次數(shù)少，能實(shí)現(xiàn)較好的局部控制率。同時(shí)，因病灶體積較小，放療照射野范圍也相對(duì)較小，后續(xù)發(fā)生局部放射性肺炎等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低，安全性較高。

關(guān)于SBRT與靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用的安全性問題，臨床雖存在對(duì)間質(zhì)性纖維化、放射性肺炎等風(fēng)險(xiǎn)增加的擔(dān)憂，但結(jié)合前期臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)研究，若放療靶區(qū)體積較小，后續(xù)炎癥發(fā)生范圍也會(huì)相應(yīng)降低，聯(lián)合治療的整體風(fēng)險(xiǎn)通常可控，安全性尚可。因此，在完成全面評(píng)估后，患者肺內(nèi)原發(fā)灶部位可進(jìn)行局部治療。

李成海教授

從影像學(xué)片子來看，患者肺內(nèi)病灶目前已明顯縮小，僅殘留小片影?；诖送茰y(cè)，若此前考慮手術(shù)治療，現(xiàn)階段再行手術(shù)切除，可能已無明確可切除的病灶。不過，關(guān)于肺內(nèi)結(jié)節(jié)，存在幾點(diǎn)疑問：結(jié)合CT報(bào)告，該結(jié)節(jié)此前最大徑約5毫米，最新CT顯示已縮小至3毫米，雖病灶性質(zhì)診斷相對(duì)明確，但對(duì)該結(jié)節(jié)是否為肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、以及其與既往手術(shù)的關(guān)聯(lián)性尚不明確。

此外，關(guān)于左側(cè)腋窩淋巴結(jié)，PET-CT報(bào)告顯示其短徑約2毫米，報(bào)告提示“不排除外轉(zhuǎn)移”，對(duì)于如此小的淋巴結(jié)，能否明確診斷為左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，個(gè)人認(rèn)為尚需進(jìn)一步確認(rèn)。

魯葆華教授

從治療效果來看，患者單純一線使用瑞普替尼的療效尚可，無進(jìn)展生存期（PFS）預(yù)計(jì)可達(dá)較長(zhǎng)時(shí)間，約二三十個(gè)月。但正如此前提出的疑問，該患者初始分期是否為Ⅳ期仍需進(jìn)一步明確：結(jié)合PET-CT片子，患者存在右肺多發(fā)結(jié)節(jié)（考慮肺內(nèi)轉(zhuǎn)移）、右側(cè)鎖骨及雙側(cè)胸廓入口處代謝增高灶，這些部位在初始使用靶向藥物前，應(yīng)盡量明確是否為轉(zhuǎn)移灶，而非僅以“不排除外轉(zhuǎn)移”定性。

關(guān)于后續(xù)治療方案，目前暫無需聯(lián)合化療。從療效評(píng)估來看，患者病情處于疾病穩(wěn)定（SD）狀態(tài)，且接近部分緩解（PR），建議繼續(xù)當(dāng)前治療方案。此外，患者合并陰道炎，結(jié)合臨床常見情況推測(cè)為霉菌性陰道炎，有疑問提及治療藥物是否對(duì)陰道炎產(chǎn)生影響——答案是否定的，此類霉菌性陰道炎通過局部治療即可取得較好效果，與當(dāng)前抗腫瘤治療無明顯沖突。

林根教授

患者的核心訴求主要有兩點(diǎn)，一是擔(dān)憂單純藥物治療后出現(xiàn)耐藥，二是詢問后期是否可行手術(shù)治療。結(jié)合當(dāng)前病情分析如下：從現(xiàn)有情況判斷，鎖骨上淋巴結(jié)基本可診斷為轉(zhuǎn)移灶，建議最好能通過穿刺活檢進(jìn)一步明確；而肺內(nèi)結(jié)節(jié)是否為轉(zhuǎn)移灶，暫不做定論。

需要明確的是，該患者目前病情不具備手術(shù)根治的條件，即便部分病灶縮小或消失，也無法通過手術(shù)將腫瘤完全切除，這一點(diǎn)需與患者充分溝通并使其理解。影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤的檢出存在一定局限性，通常對(duì)于小于1厘米的病灶，檢出難度較大甚至可能漏診。因此，即便藥物治療后所有可見病灶均消失（達(dá)到臨床完全緩解），術(shù)中仍可能發(fā)現(xiàn)原病灶部位存在腫瘤殘留，即便是臨床完全緩解的患者，也無法保證腫瘤“根”已徹底清除?；诖?，不建議患者在當(dāng)前病情下考慮手術(shù)治療。

治療方案方面，個(gè)人建議優(yōu)先繼續(xù)當(dāng)前靶向藥物治療。若希望采取更積極的干預(yù)措施，可在服藥一段時(shí)間后完善PET-CT檢查，針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的高代謝病灶，進(jìn)行局部放療；若病灶體積較小，可給予較高劑量放療，甚至在符合條件時(shí)實(shí)施根治性放療。這種治療方式更為穩(wěn)妥，且創(chuàng)傷相對(duì)較小。

綜上，針對(duì)患者訴求，可優(yōu)先選擇持續(xù)服用靶向藥并定期復(fù)查；若追求更積極的治療效果，可在靶向治療基礎(chǔ)上結(jié)合PET-CT評(píng)估后的局部放療，兩種方案均可供患者參考。

結(jié)束語

在直播活動(dòng)最后，林根教授總結(jié)道：北京胸科醫(yī)院在肺癌診療中長(zhǎng)期推行多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，所有肺癌患者均會(huì)通過MDT獲得綜合診療意見。MDT已實(shí)現(xiàn)常態(tài)化，每周一至周五下午固定開展，聯(lián)合內(nèi)科、外科、放療科、影像科等多學(xué)科，結(jié)合患者完整資料制定診療路徑與方案，為診療質(zhì)量提供堅(jiān)實(shí)保障。MDT制度的堅(jiān)持源于對(duì)患者的高度負(fù)責(zé)。面向全網(wǎng)的月度MDT活動(dòng)，是黨建引領(lǐng)下“雙惠行”惠民活動(dòng)之一；另一項(xiàng)為每月九號(hào)左右或周末面向北京高危人群的免費(fèi)胸部篩查，通過早篩提升肺癌早診早治率，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

“雙惠行”活動(dòng)將持續(xù)開展，這是惠民政策的落實(shí)，也是醫(yī)生責(zé)任的踐行。在此感謝患者參與，患者是醫(yī)生成長(zhǎng)的“老師”，更是對(duì)抗腫瘤的“戰(zhàn)友”，唯有醫(yī)患攜手、協(xié)作共進(jìn)，才能更好戰(zhàn)勝疾病，也希望本次MDT活動(dòng)能為大家提供有益參考。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

患者門診申請(qǐng)腫瘤多學(xué)科診療(MDT)流程

1

服務(wù)對(duì)象

自愿申請(qǐng)或門診出診醫(yī)生認(rèn)為有必要行腫瘤多學(xué)科診療的患者。

2

服務(wù)時(shí)間

每周三下午15時(shí)至16時(shí)

3

服務(wù)收費(fèi)

依據(jù)當(dāng)日腫瘤MDT排班醫(yī)生級(jí)別收費(fèi)

4

服務(wù)要求

由當(dāng)日腫瘤MDT主席給予患者及家屬診療結(jié)論。

具體執(zhí)行流程

1

患者于當(dāng)日上午腫瘤門診就診（各級(jí)別均可，建議掛腫瘤科普通號(hào)即可）

2

由出診醫(yī)師審核患者攜帶資料是否完整，是否可供MDT專家進(jìn)行討論研判。資料不完整者予以告知患者待資料完善后再行就診。

3

資料完整、需求合理的患者可由出診醫(yī)生協(xié)助患者完成當(dāng)日MDT專家號(hào)預(yù)約（依據(jù)當(dāng)日我院MDT排班專家職稱予以掛號(hào)）。

4

患者繳費(fèi)掛號(hào)后請(qǐng)出診醫(yī)師書寫MDT會(huì)診申請(qǐng)單，讓患者或者家屬于下午會(huì)診時(shí)交給當(dāng)日MDT秘書。

5

告知患者當(dāng)日下午14時(shí)于我院手術(shù)室二樓家屬等候區(qū)等待，將完整資料和會(huì)診單交給當(dāng)日MDT秘書。

6

經(jīng)MDT討論后由MDT秘書將結(jié)論書寫于會(huì)診單上并由當(dāng)日MDT主席向患者或其家屬解釋診療結(jié)論。

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