保險公司第一次具備了在創(chuàng)新藥領域進行可持續(xù)風險經營的基礎設施條件。

楊練/文

12月7日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）》及首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡稱“目錄”），自2026年1月1日起執(zhí)行。

此次商保創(chuàng)新藥目錄的發(fā)布，標志著中國商業(yè)健康保險在創(chuàng)新藥支付領域邁出實質性步伐，與基本醫(yī)保目錄形成錯位互補，為創(chuàng)新藥支付端開辟了“第二戰(zhàn)場”，同時有效緩解了醫(yī)?？刭M壓力與藥企創(chuàng)新需求之間的長期矛盾，為中國創(chuàng)新藥產業(yè)的健康發(fā)展注入動力。

從政策定位來看，商保創(chuàng)新藥品目錄的出臺，明確界定了基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險在創(chuàng)新藥支付領域的邊界，將臨床價值高但價格昂貴的創(chuàng)新藥交由商業(yè)健康保險來承接，充分發(fā)揮商業(yè)保險在多層次醫(yī)療保障體系中的補充作用。

當前，中國商業(yè)健康保險市場發(fā)展迅猛，2024年，商業(yè)健康險保費收入已達9773億元，接近當年居民醫(yī)?；I資規(guī)模。不過，根據《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）》的測算，2023年，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付總額約為74億元，對應2019—2023年CAGR為25%；從規(guī)模來看，商業(yè)健康險支付僅占創(chuàng)新藥1400億元規(guī)模的5.3%。

分不同險種來看，在商業(yè)健康險74億元的創(chuàng)新藥賠付規(guī)模中，疾病險、醫(yī)療險和惠民保占比分別為49%、30%、21%，這表明商業(yè)健康保險在創(chuàng)新藥支付領域尚有很大的開發(fā)空間。目錄采用價格協(xié)商機制，賦予企業(yè)更大的定價權，有利于創(chuàng)新藥企快速回收研發(fā)成本，充分調動企業(yè)創(chuàng)新的積極性，推動我國創(chuàng)新藥產業(yè)持續(xù)蓬勃發(fā)展。

此次商業(yè)健康險創(chuàng)新藥目錄共納入19種高價值創(chuàng)新藥品，涵蓋5款CAR-T細胞療法、多款罕見病治療藥物以及阿爾茨海默病治療藥物等，這些藥品均具有臨床價值高但價格顯著超出基本醫(yī)保承受能力的特點。

從負債端看，隨著商保目錄的逐步落地，醫(yī)保與商保保障界限將得到進一步明確，從而帶動醫(yī)療險等險種需求的提升。2024年，商業(yè)健康險保費為9773億元，其中，創(chuàng)新藥賠付占比較低，核心原因是高值藥品“有藥無付”，被保險人感知價值低。

本次發(fā)布的商保創(chuàng)新藥目錄中包含的CAR-T、阿爾茨海默病藥物單療程費用在幾十萬元到上百萬元不等，進入商保目錄后，醫(yī)療險等險種吸引力將得到明顯提升，或大幅降低“保險無用”的感知。

從資產端看，目錄為保險資金提供了與醫(yī)療產業(yè)深度融合的契機。過去幾年，險資在養(yǎng)老社區(qū)、醫(yī)院股權上布局積極，但對創(chuàng)新藥早期管線參與度有限，根本原因在于支付端不確定導致退出通道模糊。國家統(tǒng)一目錄相當于為創(chuàng)新藥市場提供了“銷量加速器”，使險資可以通過“承保+投資”聯(lián)動獲取超額收益。

對上市險企而言，這種“保單+基金”的雙輪驅動，一方面存在把負債端的賠付風險轉化為資產端的成長性現(xiàn)金流的可能；另一方面把原本一次性賠付的短期支出轉化為可證券化、可滾動投資的長期資產，在優(yōu)化承保利潤的同時實現(xiàn)資產負債匹配。

國信證券認為，此次商保創(chuàng)新藥目錄的發(fā)布，標志著中國商業(yè)健康保險在創(chuàng)新藥支付領域邁出實質性步伐，與基本醫(yī)保目錄形成錯位互補，為創(chuàng)新藥支付端開辟了“第二戰(zhàn)場”，同時有效緩解了醫(yī)?？刭M壓力與藥企創(chuàng)新需求之間的長期矛盾，為中國創(chuàng)新藥產業(yè)的健康發(fā)展注入動力。

對保險行業(yè)而言，相關政策不僅是產品責任的擴容，更是商業(yè)模式升級、負債結構優(yōu)化和估值邏輯重構的起點。國家通過統(tǒng)一目錄把分散的特藥需求標準化、把碎片化的賠付數據集中化，為行業(yè)提供了可復用的“公共基礎設施”，使保險公司第一次具備了在創(chuàng)新藥領域進行可持續(xù)風險經營的基礎設施條件?！?/p>

本文刊于12月27日出版的《證券市場周刊》