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信網(wǎng)·信號(hào)新聞1月19日訊 張先生連續(xù)7年投保中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司（下稱“人保健康”）百萬醫(yī)療險(xiǎn)，2025年因工作期間嚴(yán)重摔傷，向人保健康申請(qǐng)理賠，卻被告知因雇傭單位已全額墊付費(fèi)用，人保健康依據(jù)損失補(bǔ)償原則不予賠付。于是，張先生將人保健康告上法庭，一審張先生勝訴；人保健康不服一審判決，提起上訴。近日，河南省漯河市中級(jí)人民法院對(duì)此糾紛作出二審判決，人保健康須向張先生賠付9萬余元。

“老客戶”摔傷花了15萬 人保健康決定賠付0元

2019年起，張先生便連續(xù)在人保健康投保醫(yī)療保險(xiǎn)。2025年3月30日，他第6次續(xù)保，保單顯示基本保險(xiǎn)金額為400萬元，方案類型為“有醫(yī)保”，免賠額1萬元，合同于2025年4月2日零時(shí)生效。2025年4月5日下午，張先生安裝陽(yáng)光房時(shí)不慎從高處跌落，被緊急送往鄭州市某醫(yī)院救治。經(jīng)診斷，張先生顱腦、肺、脾等多器官嚴(yán)重受傷，在院治療至2025年5月5日。期間，張先生接受了顱內(nèi)血腫清除術(shù)等關(guān)鍵治療，醫(yī)療花費(fèi)共計(jì)151709.63元。

出院后，張先生向人保健康提出理賠申請(qǐng)。然而，保險(xiǎn)公司2025年7月10日出具《理賠決定通知書》，稱本次張先生申請(qǐng)的費(fèi)用已由第三方全額賠付，根據(jù)損失補(bǔ)償原則，無可賠付金額，最終賠付額為0元。

保險(xiǎn)公司：雇主已賠所以不賠

多次溝通無果后，張先生將人保健康訴至河南省舞陽(yáng)縣人民法院，請(qǐng)求判令被告賠付保險(xiǎn)金151709.63元，并承擔(dān)訴訟費(fèi)用。

人保健康應(yīng)訴時(shí)，又一次搬出“第三方已賠付”作為擋箭牌，稱張先生的醫(yī)療費(fèi)用，已由雇傭其開展裝修工程的施工方全額支付。根據(jù)保險(xiǎn)的損失補(bǔ)償原則，無需再賠付。保險(xiǎn)公司還指出，張先生已停繳醫(yī)保，卻仍按“有醫(yī)�！睏l件續(xù)保，未如實(shí)告知情況，保險(xiǎn)合同不成立。另外，張先生的狀況不符合保單中對(duì)于重大疾病的約定，觸發(fā)了免賠1萬元的條款，而且部分費(fèi)用也不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的治療費(fèi)，需額外扣除88.5元。

法院：“第三方已墊付”不是拒賠理由 未及時(shí)解除合同需擔(dān)責(zé)

法院在審判中逐一解析了雙方多個(gè)意見相左的焦點(diǎn)問題。第三方已全額支付醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)公司可否以損失補(bǔ)償原則不予理賠？法院認(rèn)為，保險(xiǎn)條款中約定的可抵扣醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償途徑為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、政府主辦補(bǔ)充醫(yī)療或其他費(fèi)用補(bǔ)償型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，而張先生的醫(yī)療費(fèi)用由其雇傭方墊付，二者并非同一概念，不能對(duì)保險(xiǎn)條款作擴(kuò)大解釋，因此保險(xiǎn)公司以此為由拒付不能成立。

對(duì)于張先生續(xù)保時(shí)未對(duì)“無醫(yī)保”履行告知義務(wù)，法院認(rèn)為，此行為足以影響保險(xiǎn)公司決定是否承�；蛱岣弑ＹM(fèi)，保險(xiǎn)公司本有權(quán)主張解除合同。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》，合同解除權(quán)自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。保險(xiǎn)公司在2025年6月30日通過詢問筆錄知曉該情況后，未在法定期限內(nèi)行使合同解除權(quán)，且在后續(xù)理賠決定中，仍按合同約定進(jìn)行費(fèi)用理算，因此應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

治療方式不是重癥判定標(biāo)準(zhǔn) 人保健康“免賠”主張?jiān)怦g回

本案另一個(gè)爭(zhēng)議的焦點(diǎn)則是重癥判定標(biāo)準(zhǔn)。人保健康認(rèn)為，因?yàn)閺埾壬邮芫戎螘r(shí)的顱內(nèi)血腫清除術(shù)，采用的是顱骨鉆孔及銑開骨瓣的方式，并非保險(xiǎn)條款里對(duì)“開顱手術(shù)”寫明的“顱骨切開”，所以不符合雙方對(duì)重大疾病的約定，人保健康可以主張非重疾1萬元免賠的權(quán)利。法院認(rèn)為，重大疾病應(yīng)看病癥本身，不應(yīng)限定治療方式。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病情決定，只要能達(dá)到治療效果，不能用格式條款限制患者選擇更合適的方式，并以此剝奪其獲得理賠的權(quán)利。而且保險(xiǎn)公司并無證據(jù)證明投保時(shí)向張先生說清了這個(gè)免責(zé)條款，所以該條款無效。對(duì)于保險(xiǎn)公司扣除88.5元非治療費(fèi)用的要求，因費(fèi)用系住院期間產(chǎn)生且有票據(jù)佐證，也未獲支持。

最終法院判定，人保健康應(yīng)承擔(dān)向張先生賠付醫(yī)療費(fèi)的責(zé)任。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)條款中約定，被保險(xiǎn)人以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保但未以該身份就診結(jié)算的，保險(xiǎn)公司按應(yīng)賠付金額的60%給付。據(jù)此，人保健康須向張先生支付其醫(yī)療費(fèi)用151709.63元的60%，共計(jì)91025.78元。

人保健康不服一審判決，提起上訴。河南省漯河市中級(jí)人民法院于2025年12月4日對(duì)該上訴案件予以立案，并于12月19日作出二審判決，駁回上訴，維持原判。

人保健康相關(guān)工作人員回應(yīng)信號(hào)新聞稱，其于2025年12月22日收到二審判決書，已立即執(zhí)行了判決內(nèi)容，保險(xiǎn)金已于2025年12月26日支付給原告，目前案件已執(zhí)行完畢。

律師：保險(xiǎn)條款不能違背公平原則

信號(hào)新聞律師專家?guī)斐蓡T、北京市隆安（青島）律師事務(wù)所史士輝律師表示，人身保險(xiǎn)合同糾紛的處理，要在遵循保險(xiǎn)法基本原則的前提下，充分保護(hù)被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。投保人在投保和續(xù)保時(shí)，應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知自身情況的變化，這是保險(xiǎn)合同誠(chéng)實(shí)信用原則的基本要求。而保險(xiǎn)公司在訂立合同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)對(duì)免責(zé)條款等重要內(nèi)容向投保人作出明確說明。對(duì)于保險(xiǎn)條款的理解和適用，應(yīng)堅(jiān)持公平原則，不得通過格式條款限制被保險(xiǎn)人的權(quán)利。（郭慧敏）

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