作者：浙大一院總部麻醉科 吳祎潔

腋路臂叢神經(jīng)阻滯學(xué)習(xí)的心路歷程

在記憶中，臂叢神經(jīng)阻滯是最早開始學(xué)習(xí)的神經(jīng)阻滯項(xiàng)目，大概是在實(shí)習(xí)的時(shí)候就接觸到了。在實(shí)習(xí)醫(yī)院，我們學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)很多，感覺這項(xiàng)技術(shù)上手也快。那個(gè)時(shí)候還沒有超聲，我們都是跟著老師通過摸肌肉結(jié)構(gòu)、摸動(dòng)脈搏動(dòng)等體表標(biāo)志以及找異感阻滯神經(jīng)。對(duì)于腋路臂叢印象最深的就是，朝著腋動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)的地方進(jìn)針，看到小針跟著動(dòng)脈擺動(dòng)時(shí)，就說明我們找到了理想的注藥位點(diǎn)。每當(dāng)這個(gè)時(shí)候我的心情就會(huì)特別興奮，就好像找到新大陸一樣。

后來超聲漸漸普及，我們再也不用通過找異感來確定神經(jīng)位置了，我感覺這樣對(duì)于病人來說更安全。在超聲下可以看到搏動(dòng)的腋動(dòng)脈，也不擔(dān)心會(huì)扎到它，減少了出血的風(fēng)險(xiǎn)。那段時(shí)間，我感覺臂叢神經(jīng)阻滯變得更簡單了，看著打還有打不到的嗎？有很長一段時(shí)間，我都認(rèn)為腋路是臂叢阻滯中最簡單的一路，只要在超聲下看到動(dòng)脈，然后在動(dòng)脈周圍打一圈藥水就行了。但是隨著年資的增長，我漸漸不滿足于只是通過在血管周圍打一圈藥來完成阻滯。我時(shí)常會(huì)想，既然我們都使用了可視化工具，如果還是通過這種在動(dòng)脈周圍打藥的方法來阻滯神經(jīng)，那么和老底子摸動(dòng)脈的方法有啥區(qū)別。超聲的到來不就是為了讓阻滯更精準(zhǔn)嗎？于是我開始查閱資料，嘗試在超聲圖像上分辨神經(jīng)。

在這張圖片上【1】，展示了我們最熟悉的腋動(dòng)脈和它周圍的正中神經(jīng)，橈神經(jīng)和尺神經(jīng)。其中我覺得橈神經(jīng)最難找。找到橈神經(jīng)的關(guān)鍵在于首先識(shí)別出大圓肌背闊肌聯(lián)合腱，橈神經(jīng)就在它的表面。光是這樣還是很難直接看到橈神經(jīng)，我們可以把探頭從腋窩往外側(cè)移動(dòng)，可以追蹤到一根神經(jīng)往深處走，并靠向肱骨，在三角肌止點(diǎn)下外方轉(zhuǎn)向肱骨外側(cè)緣，而正中神經(jīng)和尺神經(jīng)在上臂中上段一直是伴隨著肱動(dòng)脈，由此可以鑒別出橈神經(jīng)。

幾乎每個(gè)學(xué)習(xí)過腋路臂叢的人都知道，光打肌間溝臂叢對(duì)于尺側(cè)阻滯不夠好，解決這個(gè)問題，我們可以加一路腋路臂叢，這樣可以完美解決整個(gè)上肢的鎮(zhèn)痛問題。但是為什么呢？有很長一段時(shí)間，我都以為是因?yàn)橐嘎房梢宰铚呱窠?jīng)，那么自然對(duì)尺側(cè)阻滯完善。但當(dāng)我仔細(xì)看書發(fā)現(xiàn)，尺神經(jīng)并不支配前臂內(nèi)側(cè)。這個(gè)結(jié)果讓我很吃驚，可是臨床上我們都是通過腋路臂叢來完成肘關(guān)節(jié)以下的手術(shù)，那么不是尺神經(jīng)發(fā)揮的作用，又是誰？帶著這個(gè)問題，我再去查閱資料。

這張圖幾乎每個(gè)麻醉科都會(huì)在辦公室掛一張，從這里我們可以清楚的看到前臂內(nèi)側(cè)并不是由尺神經(jīng)支配的，而是前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。而這根神經(jīng)在腋窩處正好與尺神經(jīng)伴行，所以我們在打腋路臂叢的時(shí)候，很容易在阻滯尺神經(jīng)時(shí)連同它一起阻滯掉，就好像無心插柳柳成蔭。這才是打完腋路臂叢后，前臂內(nèi)側(cè)也能得到鎮(zhèn)痛的真正原因。功勞是前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的，不是尺神經(jīng)。

有的同志會(huì)說，那我從來不找神經(jīng)，照樣能做好上肢鎮(zhèn)痛，何必搞得這么麻煩。我想的是，雖然結(jié)果是一樣的，但是追求精準(zhǔn)和了解原理是我們學(xué)習(xí)和實(shí)踐醫(yī)療技術(shù)的重要意義所在。努力去分辨每一根神經(jīng)、探究每一種現(xiàn)象背后的機(jī)制，就如同在醫(yī)學(xué)的迷宮中探尋真相。這不僅能讓我們在操作時(shí)更加心中有數(shù)，減少意外的發(fā)生，也能讓我們對(duì)這項(xiàng)技術(shù)有更深入的認(rèn)識(shí)，從而不斷改進(jìn)和提升自己的技能。當(dāng)我們遇到復(fù)雜的情況或特殊的患者時(shí)，深入的知識(shí)儲(chǔ)備能讓我們有更多的應(yīng)對(duì)策略，而不是僅僅依靠常規(guī)的經(jīng)驗(yàn)。就像在黑暗中行走，對(duì)每一個(gè)細(xì)節(jié)的了解就如同點(diǎn)亮一盞盞明燈，照亮我們前行的道路?；蛟S有些人會(huì)覺得這樣的學(xué)習(xí)過程繁瑣又耗時(shí)，但我相信，這種對(duì)知識(shí)的執(zhí)著追求會(huì)讓我們在未來的醫(yī)療工作中走得更遠(yuǎn)、更穩(wěn)。而且，當(dāng)我們能夠清晰地向患者和同行解釋每一個(gè)操作、每一個(gè)效果的原理時(shí)，也能提升我們職業(yè)的專業(yè)性和權(quán)威性。

參考文獻(xiàn)

【1】Retzl G, Kapral S, Greher M, Mauritz W. Ultrasonographic findings of the axillary part of the brachial plexus. Anesth Analg. 2001 May;92(5):1271-5. doi: 10.1097/00000539-200105000-00037. PMID: 11323361.

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