導語

無論何時，“績效收入”都是醫(yī)務人員最關心的核心話題。

9月初，權威健康領域官媒《健康報》聚焦三明醫(yī)改深化方向，刊發(fā)了清華大學醫(yī)院管理研究院楊燕綏與上海交通大學宋琦合著的《三明醫(yī)改 “調價” 遠期影響幾何》一文。

文章以三明市156家各級醫(yī)療衛(wèi)生機構為研究對象，基于數據分析三明市第11次醫(yī)療服務價格調整對不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構的影響，進而討論相關問題。值得注意的是，文中明確提到“對于三明市而言，需要從建立價格調整機制上升到建立以醫(yī)療服務為主的薪酬治理機制層面：

一是內部結構法

建議在公立醫(yī)院分配制度中建立醫(yī)、藥、護、技、管的合理比例，其中醫(yī)生收入占比達到40%，加上技師、護理和管理人員收入，總占比≥60%，藥物、設備和硬件成本分攤占比≤40%，構建“實物成本﹢人工加成”的價格發(fā)現機制。

二是外部公共部門的倍數法

從培養(yǎng)成本、工作強度和職業(yè)風險3個維度出發(fā)，建議公立醫(yī)院醫(yī)生收入（年薪）應當是公立學校教師年薪的1.5倍、政府公務員年薪的2倍以上，由此體現醫(yī)生培養(yǎng)成本、職業(yè)風險和社會尊嚴?！?/p>

文中明確提出 “構建以醫(yī)療服務為主的公立醫(yī)院薪酬治理機制”，其中“公立醫(yī)院醫(yī)生年薪應不低于政府公務員2倍”的建議，引發(fā)社會對醫(yī)療人才價值重估的廣泛關注。

回溯三明醫(yī)改的十年歷程，其核心始終圍繞 “讓醫(yī)療回歸本質” 展開。自 2012 年建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制以來，三明市通過 11 輪調價，逐步扭轉了公立醫(yī)院 “以藥補醫(yī)、以檢養(yǎng)醫(yī)” 的畸形收入結構 ——2023 年，三明市醫(yī)療服務收入占比從2013年的32.87%提升至46.07%，醫(yī)療服務、藥品耗材、檢查化驗的收入比例優(yōu)化為5:2:3，住院與門急診醫(yī)藥費用增速放緩，初步實現了 “醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)、醫(yī)療服務有價值、患者負擔可承受” 的改革目標。

如何讓醫(yī)務人員從改革中真正受益？

但隨著醫(yī)改進入深水區(qū)，“如何讓醫(yī)務人員從改革中真正受益”成為破局關鍵。

文中提出的薪酬改革方案，從內部結構看，方案明確要求公立醫(yī)院分配制度需劃定 “人工成本” 與 “實物成本” 的清晰邊界：醫(yī)生收入占比需達40%，醫(yī)護技管四類人員總薪酬占比不低于60%，藥物、設備等硬件成本分攤占比控制在 40% 以內。

這一設計直指過去醫(yī)院分配中 “重設備輕人力” 的痛點—— 長期以來，部分醫(yī)院將收入重心放在藥品銷售、大型設備檢查上，導致一線醫(yī)務人員的技術勞務價值被嚴重低估，而 “實物成本 + 人工加成” 的價格發(fā)現機制，正是要讓 “看病救人” 的核心能力成為收入分配的主導因素。

從外部對標維度，“醫(yī)生年薪為公務員2倍以上、教師1.5倍以上” 的建議，更是基于醫(yī)療行業(yè)特殊性的理性考量。

一方面，醫(yī)生的培養(yǎng)周期遠超普通職業(yè) —— 從5年本科、3年規(guī)培到3年專培，一名成熟臨床醫(yī)生的成長至少需要11年，期間投入的時間、精力與經濟成本極高；另一方面，醫(yī)生工作強度與職業(yè)風險顯著高于多數公共崗位：三甲醫(yī)院醫(yī)生日均接診量超50人次、手術時長常突破10小時是常態(tài)，新冠疫情期間醫(yī)務人員沖鋒在前的身影，更印證了這一職業(yè)的 “特殊使命屬性”。

將醫(yī)生收入與公務員、教師等公共服務崗位掛鉤并設定合理倍數，本質上是對 “高投入、高風險、高強度” 職業(yè)屬性的認可，也是維護醫(yī)療人才隊伍穩(wěn)定性的必要舉措。

值得注意的是，這一薪酬改革是建立在三明醫(yī)改已驗證的實踐基礎上。

數據顯示，三明市通過優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構，調價后，三明市三級醫(yī)院醫(yī)療服務收入占比月增速提升 0.11 個百分點，檢查化驗收入占比由增轉降，這說明醫(yī)院收入已逐步向‘技術勞務’傾斜，為薪酬改革提供了財務空間。

同時，方案也明確了 “國家層面頂層設計 + 地方具體落地” 的推進路徑：國家需制定法律法規(guī)支持薪酬機制、統(tǒng)一公立醫(yī)院財務口徑，地方則需結合人口規(guī)模、醫(yī)療資源布局等實際情況，排查 “醫(yī)生收入低于教師、公務員” 的根源—— 若因醫(yī)院總收入不足，需從醫(yī)保支付、財政預算、服務定位等方面優(yōu)化調整；若因分配制度失衡，則需重構 “按價值分配” 的考核體系。

醫(yī)療行業(yè)的良性發(fā)展，

從來不是 “醫(yī)務人員單方面受益” 的零和博弈

值得注意的是，早前，青海省人大代表鮑武章曾建議：參照當地公務員等薪酬待遇制定工資標準，提高和保障醫(yī)務工作者薪酬待遇。

對于鮑代表的建議，青海省衛(wèi)生健康委給予了積極答復，主要從以下5個方面著力保障醫(yī)務人員相關待遇、切實落實關心關愛醫(yī)務人員政策：

發(fā)放臨時性工作補助、核增一次性績效工資、實施職稱考試評審傾斜措施、落實休息休假及工傷待遇保障、開展先進獎勵表彰。

近日，國家衛(wèi)生健康委召開“推廣三明醫(yī)改經驗、深化以公益性為導向的公立醫(yī)院改革”主題新聞發(fā)布會，介紹北京市深化醫(yī)改的有關做法。

北京市海淀區(qū)人民政府副區(qū)長就海淀區(qū)率先學習并因地制宜推廣三明醫(yī)改經驗的具體措施介紹了推動公立醫(yī)院以公益性為導向深化改革的5點具體措施，其中明確提到：

優(yōu)化分配機制，在區(qū)屬四季青醫(yī)院試點主要負責人績效工資年薪制，同時不斷完善醫(yī)院內部績效考核和分配機制，向兒科、傳染病、檢驗等學科以及緊缺崗位和高層次人才傾斜。

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院院長王擁軍也在會上介紹，為了保證醫(yī)務人員的積極性，醫(yī)院加強了對醫(yī)務人員的“投資”，調動了職工的積極性，努力實現個人價值和醫(yī)院發(fā)展同頻共振。優(yōu)化了內部的績效分配機制，向一些患者更需要的學科，比如兒科、精神心理科、感染科等科室傾斜。持續(xù)優(yōu)化薪酬結構，依據崗位價值與責任權重，科學核定薪酬標準，天壇醫(yī)院目前的固定薪酬占比已經超過總薪酬的50%，醫(yī)務人員收入保障更加穩(wěn)定。

可以看出，醫(yī)療行業(yè)的良性發(fā)展，從來不是 “醫(yī)務人員單方面受益” 的零和博弈。醫(yī)生的技術價值得到合理回報，他們將更有動力提升診療水平、優(yōu)化服務質量，減少因薪酬焦慮導致的不合理醫(yī)療行為；基層醫(yī)務人員收入與能力掛鉤，更多優(yōu)質醫(yī)療資源將下沉到社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，緩解看病難、看專家難的民生痛點；高薪酬匹配高責任成為行業(yè)共識，才能吸引更多優(yōu)秀人才報考醫(yī)學專業(yè)，為未來醫(yī)療體系儲備力量。期待此文中的改革方向能盡快轉化為具體政策。

原文如下：

自2012年起，福建省三明市構建價格動態(tài)調整機制，體現了突出醫(yī)療服務價值及其系統(tǒng)性、醫(yī)?；疬\行可持續(xù)性與“三醫(yī)”協(xié)同效應。2023年9月，三明市啟動了第11次醫(yī)療服務價格調整，進一步優(yōu)化了醫(yī)療服務價格結構，為優(yōu)化醫(yī)療資源配置帶來新的“窗口期”。

本文以三明市156家各級醫(yī)療衛(wèi)生機構為研究對象，基于數據分析三明市第11次醫(yī)療服務價格調整對不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構的影響，進而討論相關問題。

數字變化與趨勢分析 收入結構發(fā)展趨勢向好

2023年，醫(yī)療服務收入占比從2013年的32.87%提升至46.07%，醫(yī)療服務、藥品耗材、檢查化驗的收入比例約為5∶2∶3，醫(yī)藥收入結構逐步優(yōu)化，顯示出價格調整對優(yōu)化醫(yī)藥資源配置的積極影響。三明市的具體做法是調高了手術治療、診查類、護理類以及臨床治療類項目價格，且項目數量相對較多。

在醫(yī)療服務收入占比方面，三級醫(yī)院醫(yī)療服務收入占比在價格政策干預前每月增加1.4%，價格政策干預后每月增加1.51%；檢查化驗收入占比在價格政策干預前每月增加0.68%，價格政策干預后每月減少0.68%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務收入占比在價格政策干預前每月增加0.35%，價格政策干預后每月增加0.37%。二級醫(yī)院掛號診查護理收入占比在政策實施當月增加2.1%，但未轉化為長期趨勢，其他收入占比未表現出受到政策的影響。

在住院患者次均醫(yī)藥費方面，政策干預當月，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構增加16.42%，此后每月降低1.11%；三級醫(yī)院、二級醫(yī)院住院患者次均醫(yī)藥費用相較干預前每月分別增加1.34%、0.97%。

在門急診患者次均醫(yī)藥費方面，三級醫(yī)院在政策實施當月降低15.95%，此后每月增加1.05%；二級醫(yī)院在政策實施當月降低6.85%，但未轉化為長期趨勢；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構未受到政策的影響。

在檢查化驗方面，三明市本次調價對不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構的檢查化驗費進行了不同程度的調低，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和二級醫(yī)院住院患者次均檢查化驗費減少。該變化不僅體現了醫(yī)院收入結構優(yōu)化，還反映了醫(yī)療服務價格改革對醫(yī)療資源配置的積極影響，符合政策預期效果?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構門急診患者次均檢查化驗費表現出長期增加趨勢，建議加強對基層機構的關注和投入，提高其服務能力和效率，以引導更多門急診患者就近就醫(yī)，減輕上級醫(yī)院壓力。三級醫(yī)院門急診患者次均檢查化驗費在政策干預當月有所減少，但未轉化為長期趨勢。

綜上所述，三明市醫(yī)療服務收入占比持續(xù)增加，住院和門急診醫(yī)藥費用有所降低或緩慢增長，呈現好的發(fā)展趨勢。

完善機制與持續(xù)發(fā)展 進一步成為改革標桿

三明市通過持續(xù)的醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，有效抑制了醫(yī)藥費用的快速增長，提高了醫(yī)療勞務收入及其占比，促進醫(yī)療資源合理配置。這既符合醫(yī)療服務定價規(guī)律，又為后續(xù)改革深化創(chuàng)造了條件。今后需要繼續(xù)完善機制從而實現持續(xù)發(fā)展，進一步成為公立醫(yī)院改革的標桿。

對于三明市而言，需要從建立價格調整機制上升到建立以醫(yī)療服務為主的薪酬治理機制層面。一是內部結構法。建議在公立醫(yī)院分配制度中建立醫(yī)、藥、護、技、管的合理比例，其中醫(yī)生收入占比達到40%，加上技師、護理和管理人員收入，總占比≥60%，藥物、設備和硬件成本分攤占比≤40%，構建“實物成本+人工加成”的價格發(fā)現機制。二是外部公共部門的倍數法。從培養(yǎng)成本、工作強度和職業(yè)風險3個維度出發(fā)，建議公立醫(yī)院醫(yī)生收入（年薪）應當是公立學校教師年薪的1.5倍、政府公務員年薪的2倍以上，由此體現醫(yī)生培養(yǎng)成本、職業(yè)風險和社會尊嚴。

對于國家層面而言，需要制定規(guī)劃、統(tǒng)一財務口徑等，為地方建立公立醫(yī)院醫(yī)生收入治理機制創(chuàng)造條件。一是給出頂層設計和制定相關法律法規(guī)，支持醫(yī)生薪酬治理機制的內部結構法和外部公共部門的倍數法。二是統(tǒng)一公立醫(yī)院業(yè)財融合管理的財務口徑，推動公立醫(yī)院盡快實行全成本管理，在此基礎上構建對醫(yī)院收入分配的治理機制。如果同年同地同級公立醫(yī)院醫(yī)生收入低于教師和公務員，需要從醫(yī)院總收入和分配制度兩個方面找原因。如果因醫(yī)院總收入不足，需要從地區(qū)人口、醫(yī)療事業(yè)規(guī)劃、醫(yī)院定位、床位數量、服務內容、服務成本和財政預算與醫(yī)保支付等方面找原因，找到導致失衡的原因并加以改善，促進政府治理能力現代化。

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